Для связи в whatsapp +905441085890

Арт терапия с больными шизофренией — Исторические предпосылки развития реабилитации в психиатрии

В последние годы в медицинских, образовательных и социальных учреждениях разных стран все чаще применяется инновационный подход, направленный на укрепление здоровья, например, художественная терапия. Согласно международной классификации (Европейский консорциум по образованию в области художественной терапии, 1999, 2002, 2005), художественная психотерапия представлена четырьмя независимыми методами: Арт-терапия (психотерапия посредством визуального творчества), драматическая терапия (психотерапия посредством сценической игры), танцевально-двигательная терапия (психотерапия посредством движения и танца) и музыкальная терапия (психотерапия посредством звуков и музыки).

В отечественной и зарубежной литературе арт-терапия обычно определяется как комплекс лечебных, реабилитационных и психопрофилактических воздействий, связанных с визуальной активностью пациентов с различными психологическими и соматическими патологиями (Бурно М. Е., 1989; Хайкин Р. Б., 1992; Каравасарский Б. Д., 2000; Копытин А., 2000). I., 1999, 2001, 2002). I., 1999, 2001, 2002, 2003; Никольская И. М., 2005; Британская ассоциация арт-терапевтов, 1989, 1994; Американская ассоциация арт-терапевтов, 1998; Европейский консорциум по образованию в области арт-терапии, 1999, 2005). В то же время предлагаются и другие расширенные толкования термина «арт-терапия», которые вступают в противоречие с определением, принятым международным сообществом.

Согласно постановлению областной общественной организации «Ассоциация арт-терапевтов», принятому 16 мая 2009 года, арт-терапия рассматривается как «система психолого-психофизических лечебных, корректирующих и профилактических воздействий, основанная на активности клиента (пациента) с зрительной деятельностью, установлении и развитии психотерапевтических отношений». Она может применяться с целью лечения и профилактики различных заболеваний, коррекции нарушенного поведения и психосоциальной дезадаптации, реабилитации лиц с психическими и физическими заболеваниями и психосоциальными ограничениями, достижения более высокого качества жизни и развития человеческого потенциала» («Искусство лечения: Международный журнал арт-терапии, 2009, т. 12, № 1, стр. 9).

В том же документе отмечается: «Арт-терапия тесно связана с клинической практикой. Определяет первостепенную роль клинического знания и опора на концепцию биопсихосоциогенеза заболевания и состояния психосоциальной дезадаптации в разработке и реализации арт-терапевтических вмешательств. Попытки использовать методы арт-терапии без достаточной клинической подготовки или тесного контакта с психиатрами могут во многих случаях считаться неэтичными и сопряженными с риском причинения морального и физического вреда клиентам. Арт-терапия также тесно связана с арт-практикой. Хорошее знание профессионалом в области арттерапии возможностей различных художественных материалов и форм художественной практики может способствовать повышению эффективности работы» (там же, с. 10).

Арт-терапия играет важную роль в работе психиатрических учреждений. В работе с психически больными арт-терапия применялась раньше, чем в других областях медицины. В скромном арсенале методов лечения психических заболеваний второй половины XIX — начала XX века, т.е. ещё до того, как арт-терапия появилась как область научных знаний, различные виды творческой деятельности пациентов заняли не меньшее место. Некоторые психиатры давно отмечали выразительность и уникальность художественного языка психически больных людей (А. Тардье, М. Саймон, Г. Приншорн, В. Моргенталер), существование определенной связи между творческими способностями и психическими расстройствами (К. Ломброзо, П. Карпов), а также благоприятное влияние творческой деятельности на процессы психиатрического лечения и психотерапии (П. Малиновский, К. Юнг).

Примерно с середины XX века в некоторых странах на базе крупных психиатрических больниц создаются художественные студии, где пациенты могут систематически заниматься творчеством под руководством художников, преподавателей искусств, а затем (примерно с 1960-х годов) художников-терапевтов. В 1970-1980-х годах арт-терапия начала внедряться в деятельность амбулаторных психиатрических учреждений, социальных центров для работы с психически больными, а также в практику так называемой «общинной психиатрии». Текущая реорганизация психиатрической службы имела немаловажное значение в эти годы. Это проявилось в создании сети амбулаторной помощи психически больным и в создании более эффективной медикаментозной терапии психических расстройств.

Арт терапия с больными шизофренией - Исторические предпосылки развития реабилитации в психиатрии

Исторические предпосылки развития реабилитации в психиатрии


Исторические предпосылки развития реабилитации в психиатрии. Необходимость гуманного отношения к душевнобольным и поддержания их социального статуса была признана учеными еще в древние времена. Так, в своих указаниях Целий Аврелиан (IV-V вв. н.э.) рекомендовал доброжелательное, щадящее лечение душевнобольных, а также прописывал прогулки, приятную беседу, чтение, театральные постановки и упражнения в риторике для выздоравливающих. Но реальные изменения в соответствующем психиатрическом мышлении произошли позже, в восемнадцатом веке.

Понятие психиатрической реабилитации уходит корнями в идею о неспособности психически больных людей не поддаваться лечению, а также в доктрину трудовой или социальной терапии, понимаемую в широком смысле. Эти идеи тесно взаимосвязаны и проходят через историю психиатрии, отражая отношение к психически больным на различных этапах развития общества.

Истоком движения за «отказ от лишения свободы» душевнобольных и создание для них гуманных условий жизни стал французский врач П.Пинель, прославившийся своими реформами 1792 года в Бикторе и Салпетьере. В то же время в Англии идеи гуманного обращения с безумцами ввел В. Тик, который впервые организовал для них приют с бесплатной заботой (1792). Его тезка, шотландец Д. У. Тик предложил знаменитое понятие «без сдержанности» в 1839 году. Психиатрия должна Джей. полностью за фактическую отмену ограничений. Конолли, создавшая в 1872 году так называемую «систему открытых дверей» (Кабанов М.М., 1985).

В России веками дураки, бедные и умственно отсталые находили прибежище в монастырях. Только во время правления Петра I были созданы первые специальные приюты для душевнобольных (должаузы). Позднее, в царствование Екатерины II, был издан Устав Приказского общественного священства, который в своем составе прописал дома для душевнобольных, филантропическое отношение к их обитателям.

В конце 18 — начале 19 века патронаж семьи занимал значительное место в уходе за душевнобольными.

Здесь стоит упомянуть книгу о. Лебедева (1858), посвященную петербургской больнице «Для всех скорбящих», основанной в 1828 году. О. Лебедев рассказывает особенно о тщательном обучении медсестёр, а также о большом внимании, уделяемом в те ранние годы тому, что сейчас называется терапевтическим воздействием окружающей среды, трудотерапией, культовой терапией и др. Для больных организовывались различные мероприятия (ремесла, сельскохозяйственные работы, рукоделие, уроки музыки, хорового пения, гимнастики), регулярно проводились балы и спектакли. Профессии подбирались в соответствии с предпочтениями пациентов. В монографии А. Чехова (А. Седого) (1897) рассказывается, что в петербургской больнице «Святой Пантелеймон» «…пациенты пользуются свободой, гуляют в саду и делают все работы на свежем воздухе: Рубка дров, уборка дорожек, работа в саду и т.д.».

В новых больницах стали предоставляться специально оборудованные палаты для различных профессий. Последнее служило цели исцеления (трудовая терапия), а также частично развлекало пациентов. Для хронически больных, в основном в сельской местности, создавались колонии, чтобы те, кто еще мог работать, могли выполнять сельскохозяйственные работы (садоводство, полевые работы, животноводство и т.д.). Так, в 1873 г. под Новгородом была открыта большая колония, а в 1881 г. — в подмосковной деревне Покровско-Мешерское. Позднее о. П. Кащенко, который руководил больницей в Нижнем Новгороде (1898-1920), преобразовал ее в образцовое медицинское учреждение. Прикрепленные к больнице мастерские и огороды позволили пациентам принимать участие в работе в соответствии со своими возможностями. Он также организовал колонию для душевнобольных по западной модели, где была широко распространена система семейного патронажа. Наконец, в 1900 году В.М. Бехтерев впервые в России открыл в Петербургской психиатрической больнице нейропсихиатрическое отделение со свободным выходом для выздоравливающих пациентов, что расширило возможности их вхождения в нормальную жизнь.

В прямой зависимости от понимания сущности психических заболеваний интерпретировались и реализовывались идеи не доминирования и социотерапии. Наиболее активное распространение и реализация этих идей в России связано с именем С.С. Корсакова и представителей его школы. Преемники С.С.Корсакова, В.П.Сербского и П.Б.Ганнушкина многое сделали для развития законодательства о психически больных, для решения вопросов права на гостеприимство и помощь, неприкосновенность, правоспособность и трудоспособность, т.е. комплекса правовых проблем, без учета которых реальная ресоциализация психически больных невозможна. Позднее земский психиатр Т.А. Гейер создал клинические основы медико-профессиональной экспертизы, занятости душевнобольных, амбулаторной помощи, психотерапии и трудотерапии, которые впоследствии объединились в понятие «социальная и профессиональная реабилитация».

Хотя основы отечественной социальной психиатрии были заложены еще в земский период, на государственном уровне они были реализованы только в 20-30-х годах 20 века, что ознаменовалось не только реконструкцией существующих психиатрических больниц, но и организацией в нашей стране амбулаторно-поликлинической психиатрической службы (психоневрологических клиник и диспансеров) и развитием системы социально-трудовой организации. В 1919 г. на 1-й Всероссийской конференции по психиатрии и неврологии была подчеркнута необходимость развития профилактического направления в психиатрии и единства медицинской и профилактической медицины. В 1924 году в Москве была открыта первая в стране психоневрологическая амбулатория.

Современные тенденции и перспективы применения арт-терапии в реабилитации душевнобольных


Прежде всего, о самой концепции психосоциальной реабилитации. В целом, целью психосоциального подхода является установление равновесия между психической жизнью человека и социальными отношениями, которые влияют на его жизненную деятельность (цитируется в Энциклопедии социальной работы, 1994).

Психосоциальная реабилитация — восстановление (формирование — в случае первоначальной неадекватности) нарушенных когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности (включая навыки, знания, умение взаимодействовать, решать проблемы, использование стратегии преодоления оставшейся психотической симптоматики и т.д.) у психически больных людей с дефектами социальной адаптации, обеспечение их интеграции в общество. Речь идет также о применении этого комплекса психосоциальных вмешательств — различных форм и методов, широко используемых в последние десятилетия, направленных на восстановление потенциала самого пациента, что позволяет ему добиться более полного или более равноправного положения в обществе.

Начиная с развития такой формы, как «Терапевтическое сообщество» (Джонс М., 1968), функция прямого психосоциального воздействия становится все более распространенной в реабилитационной работе. Сегодня они во многих случаях ориентированы на пациента, но также включают в себя ближайшую социальную среду, чаще всего групповую, а также индивидуальные формы работы, основанные на многочисленных программах (модулях). В том числе: Тренинг социальных навыков, коммуникабельность, самоуважение, уверенное в себе поведение, самостоятельный образ жизни, психообразовательные программы, тренинг стратегий преодоления остающихся психотических симптомов, семейная терапия с использованием проблемно-решающих, поведенческих и психообразовательных техник и многое другое (Ястребов В.С., 2001).

Сегодня это тот же, не менее значимый набор терапевтических воздействий, что и биологическая терапия. В качестве показателей эффективности психосоциальных воздействий, помимо клинических показателей — показателей экспрессии психических расстройств в динамике, длительности ремиссий, частоты обострений и регоспитализаций — используются и другие характеристики результатов: социальные навыки и социальная адаптация, качество жизни, занятость, помощь семье, уровень знаний о заболевании (в случае психообразовательных методик), экономическая эффективность и другие. Говоря о психосоциальной реабилитации, здесь также следует упомянуть следующее. При долгосрочном применении практически всех методик необходимо избегать возникновения зависимости от них и, более того, обеспечивать, насколько это возможно, автономию пациента. Достижение социальной компетентности и, таким образом, самостоятельности пациента является одной из центральных целей психосоциальной реабилитации. Достаточно многократно напомнить в литературе ссылку на развитие явлений «инфантилизации» у длительно опекаемых контингентов психически больных, развитие явлений внебольничной госпитализации в условиях заниженных социальных требований. Психосоциальные воздействия в различных организационных формах направлены на продвижение, углубление и фиксацию процесса психосоциальной реабилитации. Фактически, все организационные формы, акцентирующие различные аспекты реабилитационного процесса — различные формы защищенной занятости, защищенной занятости с поддержкой, к конкурентной занятости на рынке труда, формы промежуточного проживания — подготовительное самостоятельное проживание в выделенной больничной квартире, жилом доме или варианте группового дома с различным участием медицинских и социальных служб, самостоятельное проживание с поддержкой в квартирах, арендуемых медицинским учреждением по месту жительства, а также использование медицинского учреждения в качестве места жительства. Все эти организационные формы психиатрической помощи одновременно рассматриваются как формы психосоциальной реабилитации. Они также включают в себя различные дневные, дневные клинические и амбулаторные услуги, ориентированные как на пациента, так и на ближайшую социальную среду (семейная терапия, работа с социальными сетями, организации самопомощи самих пациентов и их родственников). Разнообразие форм психиатрической помощи является актуальной чертой развитых психиатрических служб, равно как и расширение альтернатив стационарному лечению, которое для многих пациентов часто полностью исключает стационарную фазу помощи.

Арт-терапия в лечении шизофрении


Клинико-психопатологический и клинико-катамнестический методы. Использовались следующие методы: а) специально разработанная карта исследования, включающая: социально-демографический и клинический разделы. В социально-демографический раздел включены такие показатели, как возраст, пол, образование, семейное положение, трудоспособность, профессия, досуг и хобби. В клиническое отделение входили: наследственность, диагноз МКБ-10, длительность заболевания, количество госпитализаций, форма наблюдения, тяжесть негативных изменений личности, поддерживающая фармакотерапия. Полную версию диаграммы исследования можно найти в Приложении. б) Шкала глобального клинического рейтинга импрессии. Мы использовали эту шкалу для оценки тяжести и динамики психических расстройств. При оценке тяжести психических расстройств в группе больных шизофренией мы рассматривали «слабо выраженные», «умеренно выраженные», «выраженные психические расстройства» и «тяжелое психическое состояние». В группе пациентов с пограничными психическими расстройствами рассматривались следующие характеристики: «здоровый», «без психических расстройств», «слабо выраженный» и «умеренно выраженные психические расстройства» Для оценки динамики психического состояния в группе больных шизофренией использовались следующие баллы GCI: «выраженное улучшение», «незначительное улучшение», «без изменений», «незначительное ухудшение», «выраженное ухудшение». В группе пациентов с пограничными психическими расстройствами — «значительное улучшение», «значительное улучшение», «незначительное улучшение», «без изменений». По указанным показателям рассчитывались относительные числа до, после арттерапии, а также в последующем периоде, после чего определялась достоверность различий в исследуемой группе по сравнению с контрольной группой. в) Анкета для оценки социального функционирования и качества жизни психически больных людей, адаптированная в России (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1998). Для анализа динамики социального функционирования пациентов, построенной по типам шкал, использовались следующие пункты анкеты: «удовлетворенность физической работоспособностью», «удовлетворенность умственной работоспособностью», «удовлетворенность повседневной деятельностью», «удовлетворенность отношениями с родственниками», «удовлетворенность способом общения с окружающими». Оценка качества жизни пациентов проводилась на основе таких показателей, как: «удовлетворенность собственным психическим состоянием», «удовлетворенность физическим благополучием», «удовлетворенность жизнью в целом», «благополучие». Серьезность указанных нарушений качества жизни и социального функционирования оценивалась в баллах от 1 (крайне низкий уровень функционирования, неудовлетворенность) до 4 (относительно удовлетворительный уровень функционирования, полная удовлетворенность). Было подсчитано количество пациентов, давших положительные ответы (3,4 балла) на эти вопросы. 2. клинический психотерапевтический метод, который заключался в постоянном клиническом наблюдении и оценке изменений состояния пациента непосредственно во время психотерапии в сочетании с динамической оценкой коммуникативных процессов и взаимосвязей в арт-терапевтической группе и динамикой основных факторов психотерапевтического воздействия (Бурно М.Е., 1989; Карвасарский Б.Д.), 2000; Копытин А.И., 2002); Динамическая оценка коммуникационных процессов и отношений проводилась по трем основным осям (Копытин А.И., 2002): первая ось — уровни коммуникации: — уровень социальных отношений; — уровень переноса; — уровень аллопсихических, соматопсихических и аутопсихических проекций; — первичный уровень. Вторая ось — направленность коммуникации: — общегрупповые процессы; — внутриличностные процессы; — внутриличностные процессы. Третья ось — способы коммуникации: -сенсомоторный способ (через физическую и вокальную экспрессию, манипуляции с инструментами и материалами визуальной деятельности); -проективно-символический/проективно-сигнальный способ (через формирование символов и использование «знаковых» образов); -драматическо-рациональный способ (через ролевое моделирование различных образов и ситуаций с элементами драматического представления); -вербальный способ (через вербальную обратную связь и информационную коммуникацию).

В качестве дополнительных методов использовались психодиагностический метод изображения «Мандала» (Kellog J., 1978, 1986), а также шкалы для оценки формальных признаков изображений и техника «Драматическая арена» (см. Приложения IV, V).

В качестве дополнительных методов использовались метод психодиагностической картины «Мандала» (Келлог Дж., 1978, 1986), а также шкалы для оценки формальных признаков картины и техника «Драматическая арена» (см. Приложения IV, V).

Оценка тяжести заболевания и динамики психического состояния по Общей шкале клинического впечатления проводилась до и после арт-терапии.

Анкета, оценивающая социальное функционирование и качество жизни психически больных пациентов, также предлагалась пациентам до начала лечения и сразу после него. При последующих действиях (1 год спустя) использовались оба метода оценки. На каждом сеансе проводилось клиническое и психотерапевтическое наблюдение и оценка состояния, которые фиксировались в индивидуальных картах пациентов.

Место и роль арт-терапии в комплексе реабилитационных мероприятий


Устойчивый характер пост-психотических личностных изменений определяет необходимость длительной работы с пациентом и относительно низкую вероятность достижения значительных психотерапевтических результатов.

Снижение когнитивных способностей и эмоционально-волевого потенциала, подразумевающее допустимость нерегулярного посещения занятий арт-терапией, неадекватное участие в работе и необходимость директивного подхода.

Снижение коммуникативных способностей пациентов, затрудняющее установление с ними психотерапевтического контакта и препятствующее их участию в определенных формах групповой арт-терапии.

Работа с пациентами, страдающими шизофренией, требует соблюдения определенных правил оформления арт-терапевтического кабинета. Психически больным пациентам часто не хватает ощущения «внутреннего» и «внешнего» пространства, характерного для здоровых людей. Их «я» характеризуется особой хрупкостью, и попытки проникнуть в него могут быть очень болезненными для них. Хрупкое «я» психически больного человека отражается также в часто резком восприятии границ «личного пространства», которое для пациента имеет не только абстрактную метафоричность, но и очень конкретное физическое содержание. «Личное пространство» идентифицируется пациентом с «очень специфическим местом, доступным для той или иной манипуляции, и должно быть обозначено определенными «границами». «Существующее физическое пространство, реальные объекты и материалы воспринимаются им как «сосуды» его телесных ощущений». Если ничто не мешает ему контролировать их (в том числе желание арт-терапевта проецировать на них некий символический смысл или демонстрировать какую-либо иную форму коммуникативной связи с материальным миром офиса), они могут стать частью его «Я». Поэтому особенно важно, чтобы и пространство, и объекты «принадлежали» психически больному человеку, а не были просто территорией для его творчества» (Дело C, Dalley T., 1992, стр. 45). Все это требует от арт-терапевта повышенного внимания к организации рабочего пространства. Каждый стол и набор материалов должен быть назначен конкретному пациенту. Зрительные изделия пациента должны храниться в индивидуальном месте, и пациент должен быть уверен, что они не могут быть потревожены или обсуждены другими лицами без разрешения. Следует также учитывать потребность психически больного человека в самостоятельности, способности работать индивидуально в групповой обстановке, а также свободу входить и выходить из комнаты в любое время в течение сеанса. В то же время психически больному человеку необходимо четкое представление о нормах поведения в арт-терапевтическом кабинете и некоторая структуризация рабочего процесса.

Среди различных форм арт-терапии, применяемых при работе с пациентами с шизофренией, предпочтение отдается групповым формам работы, особенно тематически ориентированным и открытым студийным группам (как в «классическом» варианте, так и в сочетании с интерактивной моделью). Аналитические группы, которые подчеркивают недирективный подход, естественное выражение бессознательного опыта и групповую динамику, редко используются в работе с такими пациентами. Однако, когда формируются группы, однородные по возрастным, нозологическим и когнитивным линиям (как мы стремимся к этому), аналитическая составляющая является весьма показательной, так как позволяет мотивированным и умным участникам глубже проработать внутриличностные сложности и конфликты. Чтобы лучше усвоить опыт участников, групповая динамика не должна быть слишком высокой. Следует помнить, что у клиента, как правило, более серьезные повседневные проблемы, поэтому не следует «переполнять» его во время сеансов. Умеренная групповая динамика может уменьшить тревогу и обеспечить лучшее участие, особенно когда члены группы очень уязвимы и имеют нестабильную идентичность.

Работа с пациентами проводилась в специально оборудованном арт-терапевтическом кабинете площадью 20 квадратных метров. Визуальные материалы включали акварельные, гуашевые и масляные краски, мелки, восковые мелки, пастели, модельную глину, стопки, бумагу различных цветов, форматов и текстур, старые журналы для создания коллажей. А также другие материалы, такие как скотч, нить, скрепки, фольга, пищевая упаковка и т.д. Необходимые материалы могут быть привезены из дома или взяты из окружающей среды. Все это, кроме бумаги, было приобретено за счет больницы. В то же время, самостоятельное получение пациентами необходимых для работы материалов послужило одним из способов мотивации участия в группе.

Среди известных вариантов арт-терапевтических подходов тематически-аналитический подход был предпочтительным в связи с очевидными преимуществами этой формы групповой арт-терапии по отношению к данным пациентам и существующим условиям. Тематический подход характеризуется относительно высоким уровнем структуры и направленности работы, отвечающим ожиданиям большинства пациентов; возможностью проведения курсов короткой и средней продолжительности; высокой гибкостью и доступностью для пациентов, в том числе тех, кто ранее не участвовал в психотерапии и не имеет опыта художественного творчества; использованием широкого спектра различных факторов, оказывающих терапевтическое и корректирующее воздействие; и, наконец, экономичностью, позволяющей организовывать работу при очень ограниченных материальных ресурсах.

На странице курсовые работы по психологии вы найдете много готовых тем для курсовых по предмету «Психология».

Читайте дополнительные лекции:

  1. Психологические проблемы управляемости адаптивных структур
  2. Вербальные и невербальные средства общения — Характеристика и разновидности вербального общения
  3. Деятельность
  4. Агрессия у детей и подростков — Агрессия как психологическое явление
  5. Раннее детство в психологии
  6. Эмоциональные предпосылки психосоматических расстройств
  7. Психологическая служба в образовании
  8. Методика преподавания психологии
  9. Личностные особенности и стратегии преодоления стресса у больных с химическими зависимостями
  10. Триангуляция в психологии семьи