Депрессия и тревога - Сочетание депрессии и тревожного расстройства

Оглавление:

Депрессивное настроение и патологическая тревожность часто связаны друг с другом. Снижение настроения часто связано с тревожным напряжением. Наиболее типичными представляются пациенты, у которых одновременно наблюдаются признаки аффективных и тревожных расстройств. В таких случаях используется термин «коморбидность». У одного и того же пациента, независимо от диагноза, часто встречаются нарушения настроения и агрессия, причем нарушения настроения часто идут рука об руку с агрессией. Агрессия может быть направлена на других или на себя и может принимать форму самоуничижения и суицида. В последнем случае человек становится раздражительным, эмоционально неустойчивым, нетерпеливым, происходят вспышки гнева.

Сочетание расстройства настроения и агрессии или тревожного расстройства и агрессии изучено меньше, чем сочетание расстройства настроения и тревожного расстройства. Более того, современная психиатрия различает нозологические формы аффективных и тревожных расстройств, но не агрессивных расстройств. Это затрудняет изучение сочетания различных расстройств. По этой причине я ограничу свое обсуждение смешанным аффективным и тревожным расстройством. Депрессия часто сочетается не только с тревожными расстройствами, но и с состояниями, относящимися к Оси II, особенно если последние характеризуются беспокойством, необоснованными тревогами и страхами, а также чувством неуверенности. Как при депрессии, так и при дистимии сочетание с тревожными расстройствами встречается в 80% случаев. Близкие родственники пациентов с депрессией часто страдают расстройствами личности. Однако эти аспекты не будут обсуждаться в данной работе. Мы хотели бы подчеркнуть, что коморбидность является одной из сложных проблем в изучении депрессии. Изучается ли депрессия биологически, эпидемиологически или терапевтически, тот факт, что большинство пациентов имеют коморбидный диагноз по Оси I и дополнительный диагноз по Оси II, очень затрудняет интерпретацию научных данных. Следует ли рассматривать эти состояния как следствие депрессии или одного из ее сопутствующих диагнозов или компонентов? Очень часто эту сложную проблему просто игнорируют. Распространенность коморбидности тревоги и депрессии и способы решения этой проблемы обсуждаются ниже.

Сочетание депрессии и тревожного расстройства

При депрессии (т.е. депрессивных расстройствах и дистимии) генерализованное тревожное расстройство и паническое расстройство диагностируются в 22% и 14% случаев, соответственно. Примерно 18% пациентов с паническим расстройством и 17%i с генерализованным тревожным расстройством страдают депрессией. Эти данные, представленные Sanderson & Wetzler, представляют собой выборочные средние с широким диапазоном вариаций, поскольку разные авторы сообщают о совершенно разных результатах. Например, Pini и др. диагностировали паническое расстройство у 36,8% пациентов с биполярным аффективным расстройством, 31,4% — с депрессивным расстройством и 13 — с дистимией. Генерализованное тревожное расстройство было выявлено у 31,6% пациентов с биполярным аффективным расстройством, 37,1%) с депрессивным расстройством и 65,2% с дистимией. Если в качестве критерия коморбидности используется наличие депрессивного эпизода в прошлом, количество пациентов, страдающих одновременно паническим расстройством и депрессией, значительно возрастает (по имеющимся данным, до 60%).

История панических атак у пациентов с депрессией встречается реже. В мета-анализе коморбидности Dobson & Cheung 12 пришли к выводу, что от 42% до 100%) (в среднем 67%о) пациентов с депрессией также имеют тревожное расстройство и от 17%) до 65% (в среднем 40%) пациентов с тревожным расстройством также имеют депрессию. Симптомы тревоги у пациентов с депрессией встречаются гораздо чаще, чем полноценное тревожное расстройство в соответствии с критериями DSM, а подавленное настроение у пациентов с тревожным расстройством встречается гораздо чаще, чем депрессия в соответствии с теми же критериями. У пациентов с депрессивным расстройством баллы по шкале тревоги были такими же высокими, как и по шкале депрессии. А у пациентов с депрессивным расстройством и дистимией показатели по шкале тревожности были даже выше, чем у пациентов с тревожным расстройством. Взаимосвязь между тревогой и аффективными расстройствами не совсем ясна. Были предложены два варианта. Первый заключается в том, что тревожное расстройство вызвано расстройством настроения, или наоборот. Если это так, то одно расстройство осложняет другое. Вторая возможность заключается в том, что оба расстройства обусловлены общей предрасположенностью. В современном понимании тревога и депрессия — это разные стенотипические проявления одного и того же генотипического признака.

Недавние исследования, проведенные среди женщин, подтверждают это мнение. Однако существует и противоположное мнение: если существует общая предрасположенность, то родственники пациентов с депрессией должны быть более склонны к тревожным расстройствам, а родственники пациентов с депрессией должны быть более склонны к депрессии. Однако убедительных доказательств этому не было представлено, и этот вопрос остается спорным. В диагностическом плане проблема объединения симптомов, синдромов и нозологических единиц аффективных и тревожных расстройств у одного и того же пациента решалась несколькими способами: с помощью иерархических правил исключения и путем формулирования комбинированного диагноза.

Атипичная депрессия

Концепция атипичной депрессии, сочетающей выраженную тревогу и аффективные расстройства, была предложена West & Dally в 1959 году и вскоре модифицирована Sargant Pollitt и Hordeii.2″ Концепция основана на наблюдениях за группой пациентов, которым не помогли трициклические антидепрессанты и электросудорожная терапия, но их лечили ингибитором моноаминоксидазы (МАО) и прогиновазидом. У пациентов были симптомы депрессии и различные тревожные расстройства, такие как генерализованное тревожное расстройство, панические атаки и фобии. У них часто наблюдалось извращение «вегетативных» симптомов по сравнению с классическими проявлениями витальной (эндогенной) депрессии, например, гиперфагия вместо анорексии, гиперсомния вместо бессонницы; повышение вместо снижения либидо; усиление симптоматики в вечерние часы вместо утренних. Расстройства настроения часто были нестабильными, но реактивность (т.е. способность выходить из депрессивного состояния) сохранялась. Истерические черты личности выходят на первый план. Поэтому термин «атипичная депрессия» был довольно расплывчатым. Например, было неясно, как она связана с невротической депрессией, которая в то время была нозологической единицей. Возможность того, что депрессия в этих случаях была вторичной по отношению к тревожному расстройству и что ингибиторы МАО могут оказывать благоприятное воздействие на симптомы тревожного расстройства, не обсуждалась. Поэтому предполагаемый специфический эффект ингибиторов МАО при этом типе депрессии не удалось подтвердить в двойном слепом контролируемом исследовании. Следовательно, концепция West & Dally не была поддержана. И амитриптилин, и ингибитор МАО при атипичной депрессии были более эффективны, чем плацебо. Питт отметил, что атипичная депрессия — это гетерогенная группа расстройств, включающая «тревожную депрессию» и формы с извращенными, т.е. «атипичными вегетативными» симптомами. Дэвидсон и др. разделили атипичную депрессию на группы A и V. Klein et al. предложили дальнейшее разделение на группу с извращенными вегетативными симптомами и группу под названием «истероидная дисфория», характеризующуюся истероидными чертами личности, высокой активностью в период ремиссии и низкой толерантностью к абстиненции.

Наконец, когда Ravares et al25 сообщили, что пациенты с депрессией, которые все еще были способны радоваться приятным событиям, лучше поддавались лечению фенелзином, чем амитриптилином, концепция реактивности настроения была официально включена в набор определений атипичной депрессии. Таким образом, атипичная депрессия, которая не имеет четкого определения, мало чем отличается от близких нозологических форм и постоянно обогащается новыми признаками, стала чем-то вроде диагностического монстра.

В то же время есть данные, что некоторые атипичные симптомы (гиперфагия, гиперсомния) лучше поддаются лечению ингибиторами МАО, чем трициклическими антидепрессантами. Основываясь на этих результатах, колумбийская исследовательская группа под руководством Дональда Кляйна предложила рабочее определение атипичной депрессии. Присутствовали следующие диагностические критерии: Симптомы депрессии согласно RDC (Research Diagnostic Criteria) или DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders); реактивность настроения; один из следующих симптомов: повышенный аппетит/ожирение/набор веса; гиперсомния; повышенная утомляемость; низкая толерантность к отказам. Последний критерий теперь является частью определения социальной фобии. Наличие тревоги в настоящее время не считается обязательным для постановки диагноза, хотя она часто встречается при атипичной депрессии. Таким образом, определение атипичной депрессии стало более четким, но ни в коем случае не более сбалансированным.

Смешанное тревожно-депрессивное расстройство

Симптомы тревоги и аффективных расстройств значительно совпадают, но сочетание подавленного настроения и тревоги еще более типично. Эта группа жалоб чаще лечится врачами общей практики, чем психиатрами. Восемьдесят процентов пациентов в пяти учреждениях первичной медицинской помощи в США имели сочетание симптомов депрессии и тревоги, которые, хотя и не достигали интенсивности полноценного тревожного или аффективного расстройства, значительно мешали трудовой деятельности и социальной жизни.

В общей популяции очень распространены неспецифические аффективные расстройства, которые Доренверд назвал «деморализацией». Мерфи обнаружил, что в случайно выбранной группе людей 12,5% жаловались на приступы депрессии и тревоги, которые длились достаточно долго (более 1 месяца) и оказывали значительное влияние на работоспособность и социальную активность. На основании этих данных был выделен новый тип депрессии, «смешанное тревожно-депрессивное расстройство», который был включен в DSM-IV (как изучаемая категория) и МКБ-10. По ряду причин я считаю этот диагноз очень неудачным.

Во-первых, она недостаточно четко определена. Согласно DSM-IV, дисфория считается основным симптомом, а тревога, как ни странно, факультативным. Четыре из десяти симптомов являются обязательными, но большинство из них также включены в определение рекуррентного депрессивного расстройства и дистимии. Наконец, у пациента не может быть диагностировано никакое другое аффективное или тревожное расстройство. Однако эти понятия настолько взаимосвязаны, что критерий тяжести приобретает решающее значение. Таким образом, предлагаемая диагностическая категория представляет собой смесь легких форм аффективных и тревожных расстройств.

Однако это не указано в явном виде, и критерий тяжести не введен. Более того, различие между этой категорией и аффективными состояниями, обозначаемыми как тревога, не является четко определенным. Это создает опасность того, что психиатр имеет дело не с патологией, а с реакцией на трудности в личной жизни. Тогда психиатрия переступит свои границы и не сможет эффективно выполнять свои функции по охране психического здоровья. Более того, власти, введенные в заблуждение раздутыми цифрами депрессии, могут принять неверные политические решения. Еще один недостаток смешанной тревожно-депрессивной концепции заключается в том, что она не учитывает спектр расстройств личности. Чувство тревоги, включая подавленное настроение и тревожное напряжение, часто связано с внутренними или межличностными конфликтами, которые формируют патологические черты личности. Другой вопрос — является ли тревожно-депрессивное расстройство просто более мягкой формой «общего» (по DSM) тревожного или аффективного расстройства. Критерии DSM для тревожных и депрессивных расстройств (продолжительность, тяжесть, течение) довольно произвольны. Неясно, может ли такая депрессия возникнуть в ответ на физическое заболевание. Это закономерный вопрос, поскольку большинство исследований тревожно-депрессивного расстройства проводилось в общей популяции или среди пациентов, посещающих первичное медицинское учреждение. Нет данных о специфических методах лечения, течении заболевания, психиатрическом анамнезе и наследственной отягощенности пациентов с этим типом депрессии. Таким образом, концепция смешанного тревожно-депрессивного расстройства не имеет четкого определения и недостаточно доказана. Его внедрение в клиническую практику чревато поверхностными диагнозами. Пациенты часто предъявляют неясные жалобы, включая тревожное напряжение и уныние. Если у врача под рукой есть готовый псевдодиагноз, он избавляет себя от необходимости проводить кропотливый анализ и может назначить ненужное лечение антидепрессантами или анксиолитиками. В целом, категория смешанного тревожно-депрессивного расстройства не имеет четких границ и не может служить нозологической единицей для описания состояний, сочетающих черты аффективных и тревожных расстройств.

Черты личности

При этой форме депрессии акцентируются невротические черты личности и снижается толерантность к психотравмирующим событиям. Фрейдовская концепция невротической личности трансформировалась в концепцию расстройства личности, «проявления которого сам пациент воспринимает не как патологические, а как врожденные («Доктор, я такой, какой я есть»), хотя жизнь пациента и его семьи может быть серьезно разрушена из-за них». Например, пациент может испытывать чувство опасности, зависимости, отчуждения, непризнания авторитетов, чрезмерное стремление к самоутверждению и ощущение того, что он всегда прав. Этот тип расстройства личности встречается часто, но игнорируется DSM. Невротические личности психологически неустойчивы и уязвимы в стрессовых ситуациях.

Гипотеза SeTAdepression Hypothesis Все три упомянутых фактора — биологический, психопатологический и психологический — взаимодействуют друг с другом. У пациентов с депрессией CeTA серотонинергическая система, особенно система 5GT-рецепторов, функционирует на минимально переносимом уровне. В нормальных условиях слабость этой системы компенсируется; при стрессе она начинает проявляться прежде всего в ухудшении способности справляться с тревогой и агрессией. Следует отметить, что повышенная тревожность и агрессивность, а также явный или подавляемый гнев являются неотъемлемыми компонентами стрессового синдрома. Когда пациенты с CETA-депрессией находятся в психотравмирующей ситуации, они испытывают чувство напряжения и дискомфорта; активируется гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальная ось и повышается секреция кортизола. Таким образом, под влиянием кортизола торможение 5GT.dreceptor системы происходит быстрее и сильнее, чем в норме. В результате пациент теряет способность контролировать тревогу и агрессию; они становятся неуправляемыми. Повышенная тревожность и агрессия влияют на настроение и вызывают развитие депрессии. Другими словами, такие пациенты обладают повышенной чувствительностью к стрессу и легко проявляют симптомы стресса при воздействии определенных стрессовых ситуаций.

Восприимчивость пациентов к стрессу имеет двойное происхождение: биологическое, то есть функционирование системы 5ГТ на минимально допустимом уровне, и психологическое, то есть невротические черты личности. Эта двойная предрасположенность может рассматриваться как отправная точка процесса, ведущего к аффективной патологии на фоне психологической травмы. Биологическую основу процесса составляет аномальное взаимодействие между серотонинергической системой и кортизолом. Мы называем этот тип депрессии «стресс-индуцированной, кортизол-индуцированной, серотонин-ассоциированной тревожно-агрессивной депрессией» (CeTA-депрессия) и предполагаем, что для ее лечения наиболее эффективны селективные постсинаптические агонисты 5HT и/или антагонисты кортизола и кортикотропин-рилизинг-фактора. Для профилактики можно использовать поддерживающую терапию постсинаптическими агонистами 5HT-рецепторов в сочетании с психотерапией для повышения стрессоустойчивости. Агонисты 5HT-рецепторов и антагонисты кортикотропин-рилизинг-фактора кортизола находятся в стадии разработки, поэтому наша гипотеза может быть вскоре проверена.

На странице курсовые работы по психологии вы найдете много готовых тем для курсовых по предмету «Психология».

Здесь темы рефератов по психологии

Читайте дополнительные лекции: