Основы психиатрии - Проблемы психиатрии

Оглавление:

Современный период развития психиатрии в капиталистических странах характеризуется следующими особенностями: Существуют попытки отрицания нозологического принципа в психиатрии, принципа детерминированности психического заболевания, который заменяется поиском «психологического смысла» симптомов болезни. Утверждается, что нозологическое направление в психиатрии устарело и на смену ему приходит новое динамическое понимание психически больного человека. Пересмотр клинического и нозологического направления в психиатрии осуществляется с позиций современной идеалистической философии. Учение о нозологии в психиатрии пересматривается с позиций прагматизма, волюнтаристского психоанализа, современного позитивизма, хайдеггерианской онтологии и критической онтологии Гартмана. Другой особенностью развития современной психиатрии в капиталистических странах является сильное влияние волюнтаризма, признание примата слепой энергетики движущих сил, иррационализма и телеологизма. Часто различные идеалистические течения выступают солидарно. Психоморфология, психоанализ и психосоматика часто объединяются в своих попытках анализа психоза. Другой особенностью развития современной зарубежной психиатрии является использование идеалистических теорий и оценок при изложении и анализе истории психиатрии. Исторические и социологические взгляды идеалистов Дилти, Рикерта, Виндельбанда и Гартмана часто используются психиатрами-идеалистами в работах по истории психиатрии. В то же время усиливается влияние идей И.П. Павлова, наметился переход ряда прогрессивных психиатров на позиции павловской теории и диалектического материализма, имеются факты слияния учения
И.П. Павлова с материалистическими отечественными традициями. Помимо преобладающих идеалистических течений в зарубежной психиатрии, под влиянием учения И.П. Павлова в значительной степени усиливается материалистическое направление.

Один из ведущих французских психиатров Хей выступает против материалистической традиции Локка и Кондильяка и сочетает в своих взглядах эволюционизм Джексона с психоанализом. Швейцарский психиатр-экзистенциалист Сперри (Т. Вроет) предостерегает от оценки эпохи материализма как «устаревшей» и подчеркивает необходимость укрепления идеалистических позиций в психиатрии, а последователи нозологического направления Мейер-Гросс резко выступают против психоанализа и психобиологии. Существует также борьба между отдельными идеалистическими течениями. Идеалист Ясперс, создавший концепцию разумных и причинно-следственных связей в психиатрии, отвергает психоанализ, а биологизм Фрейда не удовлетворяет психиатров-экзистенциалистов. Все эти идеалистические движения, однако, объединяются в борьбе против материализма. Проявление идеализма в психиатрии в разных капиталистических странах имеет свои особенности. Например, в США влияние психоанализа и продукта прагматизма, психобиологии Майера, в Швейцарии — экзистенциализма, во Франции — идей Бергсона, экзистенциализма и психоанализа, в Испании — католического экзистенциализма; выдающийся психиатр Германии — Шнайдер стоит на позициях неотомизма. Глубокий идейный кризис западноевропейской и североамериканской психиатрии был давно подготовлен тесной и губительной для научного развития связью психиатрических взглядов с различными направлениями идеалистической философии и неизбежно привел к эклектизму во взглядах многих видных психиатров капиталистических стран.

Однако наряду с глубоким идеологическим кризисом последних двадцати лет психиатрия в капиталистических странах достигла ряда значительных научных успехов. Прежде всего, это бурный расцвет психофармакологии, которая экспериментально обосновывает единство функций психики и мозга и способствует углублению знаний о патогенезе и клинике психозов. Достижения в области психофармакологии привели к фактическому отказу от лейкотомии на Западе и резкому сокращению показаний к электросудорожной терапии. Наряду с успехами психофармакологии наблюдается рост влияния глубинной психологии в ее различных формах (к которым относятся «классический» психоанализ, социальный фрейдизм, психобиология и экзистенциальный анализ, а также все виды аналитической и неаналитической психотерапии) и усиление позиций индивидуальной психотерапии, распространяющейся и на шизофрению. Успех нейролептического лечения противопоставляется попыткам расширить психотерапию с помощью техник глубинной психологии. Отрыв теории от практики, идеалистическая основа обобщающих когнитивных концепций, несомненно, тормозят развитие зарубежной психиатрии. В этом заключается одно из главных противоречий.

Проблемы психиатрии

Программа Коммунистической партии Советского Союза, принятая на XXII съезде КПСС, ставит перед медицинской наукой задачу сосредоточить усилия на открытии средств предупреждения и преодоления ряда тяжелых и опасных для жизни заболеваний. В свете этих директив советская психиатрия должна уделять особое внимание научному изучению шизофрении, депрессивных психозов и психозов эффлоресцентного периода.

В современной психиатрии последовательная защита нозологического принципа особенно актуальна. Рассматривая возникновение и течение психических расстройств как производное специфического этиологического фактора, действующего в определенных условиях внешней и внутренней среды организма, советская психиатрия отвергает как замену термина «болезнь» термином «реакция» (к чему склоняются многие течения зарубежной психиатрии), так и требование стандартизации симптоматики, течения и исхода, выдвигаемое нозологической концепцией Kraepelin’a как необходимое условие для выделения самостоятельного заболевания. В понятие «болезнь» входит и патологическая реакция (патологическое состояние) как «встреча, соприкосновение организма с каким-либо чрезвычайным условием» (И. П. Павлов), и в то же время патологический процесс, закономерно развивающийся в определенном ритме, как некий стереотип с определенными клиническими, физиологическими, биохимическими, иммунологическими, морфологическими и другими показателями (И. В. Давыдовский).

Трудность распознавания нозологических форм заключается в том, что так называемая реакция, обычно защитная, свойственная многим заболеваниям, не только нивелирует их клинические (а иногда и физиологические, биохимические и т.д.) проявления, но и нарушает «автоматизм» развития болезненного процесса, присущий данной нозологической форме. Тем более необходимо тщательно изучить качество патологического процесса как основу нозологии.

В этом смысле весьма поучителен анализ всего предыдущего опыта отечественной и мировой психиатрии, ее достижений и неудач. Например, сомнения, иногда весьма категоричные, в нозологической самостоятельности и единстве шизофрении основаны, с одной стороны, на том, что ее течение далеко не всегда подчиняется стандартным критериям Kraepelin, а с другой стороны, эти сомнения порождены тем, что сходные явления («шизофренические синдромы», «шизофренические реакции») и наблюдаются при других психических заболеваниях с определенной, уже установленной этиологией. В этом контексте тот факт, что истинная шизофрения отличается от шизофреноподобных проявлений других психических заболеваний клинически трудноопределимой характеристикой, которую разные исследователи в разное время называли шизозом, слабостью воли или дисгармонией, либо упускается из виду, либо намеренно игнорируется. Маловероятно, что какое-либо из вышеперечисленных обозначений адекватно отражает эту качественную особенность процесса, но она существует, и ее специфичность говорит о независимости и единообразии этого заболевания. Несомненно, шизис определяется спецификой этиологического, хотя пока и неизвестного, фактора, подобно тому, как, например, вялое заживление язв от рентгеновских ожогов (сохраняя стереотип, свойственный заживлению ран) характеризует не свойства регенеративных процессов организма, а специфику повреждающего агента — лучевой энергии.

Отсутствие точных данных об этиологии ряда наиболее распространенных психических заболеваний, к сожалению, снижает эффективность наших профилактических и лечебных мероприятий, целью которых является предупреждение действия патогенной причины на организм, диагностика первичного заболевания, а также рецидивов, на ранней стадии и своевременное их лечение во избежание перехода заболевания в хронические формы. Тем не менее, последовательное внедрение психиатрами профилактического принципа советской медицины уже дало значительные положительные результаты. Постоянное повышение материального уровня советских людей и удовлетворение их растущих культурных потребностей еще больше способствуют снижению заболеваемости психозами.

Этапы развития клинической психологии в России

В истории развития клинической психологии можно выделить пять этапов:

1.Истоки клинической психологии можно найти в работах психиатров конца 19 века. (Э.Крепелин, Э.Кречмер, И.Брейер, З.Фрейд, Ж.-М.Шарко, П.Жане и др.) Их попытки понять суть психической патологии, описать ее феноменологию и специфические отличия от нормы с позиций естествознания поражают. Сформировалась клиническая психология, которая соединила лучшие традиции классической психиатрии с новаторскими тенденциями к экспериментированию и открыла уникальные возможности гипноза как метода проникновения в бессознательное.

На этом этапе наблюдается проникновение экспериментального метода в психиатрию и психологию (В.Вундт, Г.Эббингауз, Э.Титченер и др.). В конце XIX века психологические лаборатории начали организовываться Э. Крейпелином в Германии (1879), П. Жане во Франции (1890) при крупных психиатрических клиниках. Экспериментальные психологические лаборатории были открыты и при психиатрических больницах России — вторая в Европе лаборатория В.М. Бехтерева в Казани (1885), позднее в Петербурге, лаборатории С.С. Корсакова в Москве (1886), В.Ф. Чижа в Юрьеве, И.А. Сикорского в Киеве, П.И. Ковалевского в Харькове. Ряд лабораторий был создан в США и Англии. В 1907 г. W.M.Bechterew писал в журнале «Review of Psychiatry»: «Психиатру уже невозможно пренебрегать утверждениями современной психологии, которые основаны на эксперименте, а не на спекуляции».
Исследование индивидуальных различий Ф. Гальтоном, Дж. Кеттелом в Англии, А. Бине, Ф. Симоном во Франции — начало использования тестов в изучении психически больных. После Второй мировой войны в западной клинической психологии произошел сдвиг интереса от тестирования интеллекта к индивидуальным характеристикам. Проективные техники все чаще используются в клинике для достижения более глубокого, более тонкого понимания бессознательных тенденций личности и их психологического значения.
С 1960-х годов в клинической психологии зарождается антипсихиатрическое направление; в эту область знаний вливаются гуманистические идеи. Психотерапия становится основной формой профессиональной деятельности психолога в клинике. Понятие «клиника» меняется в направлении «клиника жизни», то есть этот термин охватывает разнообразные межличностные проблемы, конфликты и экзистенциальные вопросы. Границы клинической психологии расширяются. Возникает социальная психиатрия, способствующая ускоренному распространению внебольничных форм обслуживания пациентов, включая групповую, семейную психотерапию, «психологическое» консультирование. Преобладает экологический подход, сосредоточенный на активизации потенциальных резервов и механизмов выживания, способствующих гармоничному взаимодействию с обществом.
Практическое применение клинической психологии базируется на прочном фундаменте классиков отечественной психологии (нейро- и патопсихологов) — В.М.Бехтерева, Л.С.Выготского, Б.В.Зейгарник, А.Р.Лурия, В.Н.Мясищева и др. Современными клиническими психологами, внесшими большой вклад в развитие клинической психологии, являются Е.Д. Хомская, Б.С. Братусь, Ю.Ф. Поляков, В.В. Николаева, А.С. Спиваковская, Е.Т. Соколова, Л.И. Московичюте и др.

Деятельность клинических психологов распространилась за пределы клинической медицины на людей, нуждающихся в психологической помощи (от психологии в медицине до психологии психологических проблем индивида и группы).

Возрастающая роль психопрофилактики имеет большое значение. Знания и методы клинической психологии используются в неспецифической (первичной) «профилактике», целью которой является внедрение в сознание людей «культуры здоровья» и широкая пропаганда психологически обоснованных способов борьбы с нездоровыми навыками и привычками.

Основные задачи психологического исследования в клинике

Общей задачей клинического психолога в лечебно-профилактическом учреждении является его участие в дифференциальной диагностике различных заболеваний, лечении и социально-трудовой адаптации пациентов.

Во-первых, это оценка психического состояния пациента, обычно экспресс-диагноз, поставленный с помощью краткой батареи психологических тестов. Во-вторых, оценка изменений в психическом состоянии пациента под влиянием проводимой лекарственной терапии или под влиянием психотерапии. Такое продольное исследование предполагает диагностику психического состояния до и после терапии и часто требует использования «параллельных форм» психологического тестирования.

Третья задача психолога — дифференциальная диагностика. В психиатрической клинике начало патологического процесса может быть настолько тонким и незаметным, что практически не обнаруживается клинически, но может быть выявлено психологическими методами. При некоторых формах шизофрении, например, болезнь проявляется не нарушениями мышления, не нарушениями эмоций, личности и поведения, а изменениями в области восприятия. Пациент начинает видеть мир по-другому, выстраивая перцептивные структуры особым образом. В тесте Роршаха эти перцептивные изменения проявляются в появлении расщепленных, диссоциированных образов («раздавленная кошка», «расчлененный труп»), в ошибочных ответах («человек без головы», «птица без хвоста»). Существуют также символические ответы («триумф действительности», «наказание Бога» и т.д.). Такой особый взгляд на окружение может указать психологу на начало заболевания, которое психиатр еще не распознал клиническими методами.

Четвертой задачей, возникающей перед психологом в клинике, являются экспертные вопросы — судебно-психологические заключения. Например, когда психолог должен ответить на вопрос, находился ли подсудимый в состоянии аффекта (физиологического или патологического), или каковы психологические характеристики подсудимого или потерпевшего, каков уровень интеллектуального развития подсудимого. Психолог также может быть привлечен к проведению профессиональной экспертизы, если дело касается группы инвалидности. Экспертная работа характеризуется высокой степенью точности и правильности: На поставленные вопросы даются конкретные ответы, не допускающие двусмысленного толкования. Поэтому используются объективные тесты и, в гораздо меньшей степени, проективные тесты. Использование последних ограничено субъективными предубеждениями, связанными с особенностями личности самого психолога, а также тем, что они измеряют не столько фактическое поведение, сколько бессознательные установки и переживания.

Основные этапы психотерапии и психокоррекции

Основные элементы психотерапевтической работы можно в общих чертах проиллюстрировать на примере краткосрочной терапии, которую психотерапевт обычно проводит в течение нескольких месяцев, ухаживая за клиентом, чьи проблемы носят преимущественно межличностный характер.

После клинического интервью и сбора анамнеза на первом этапе с клиентом обсуждаются такие вопросы, как какие аспекты его проблем будут рассматриваться в ходе терапии, какие цели могут быть достигнуты и какова продолжительность курса (обычно от 6 до 12 сессий в краткосрочной терапии, в зависимости от сложности проблем). Подчеркивается, что клиенту помогают найти собственные решения проблемы; роль терапевта заключается не в том, чтобы предоставить готовые решения, а в том, чтобы помочь клиенту найти их.

Клиента просят рассказать об одной из выбранных им проблем. Клиенту предлагается привести типичные примеры событий, которые можно детально проанализировать, чтобы выяснить, как он думал, чувствовал и действовал в тот момент. Во время такого интервью обычно используются различные «подсказки», а также другие приемы, по сути схожие с теми, что применяются при опросе.
Клиническому психологу не нужно много говорить, чтобы побудить клиента говорить вслух о своих трудностях. Необходимо познакомить его с эмоционально болезненными вопросами и тонко заставить его избегать их, рассмотреть его собственную роль в трудностях, которые он видит в действиях других, и попытаться выявить общие проблемы в том, что он описывает. Иногда клинический психолог помогает человеку оглянуться на свою жизнь, чтобы обнаружить источники нынешнего поведения, попросив его подумать о том, сохраняются ли в нем те формы поведения, которые когда-то имели цель, но теперь лишены смысла. Наконец, он побуждает клиента рассмотреть альтернативные способы мышления и более приемлемые модели поведения в сложных ситуациях.

При этом клинический психолог уделяет невербальному поведению клиента столько же внимания, сколько и его словам, поскольку расхождения между ними часто указывают на проблемы, которые не выражены явно. Он также следит за возможными признаками чрезмерной эмоциональной привязанности к психотерапевту или клиническому психологу. Если есть основания полагать, что такая привязанность сформировалась, это обсуждается с клиентом.
В то же время клинический психолог должен постоянно контролировать собственные эмоциональные реакции по отношению к клиенту и быть осторожным, чтобы не оказаться слишком вовлеченным в проблемы клиента и в то же время не испытывать к нему неприязни. Если клинический психолог или психотерапевт обнаружит, что испытывает похожие чувства, он должен попытаться выяснить, почему это происходит, при необходимости поговорив с коллегами.

В средней фазе терапии клиент продолжает говорить о проблемах, которые он выделил в начале, и анализирует текущие примеры. Клинический психолог указывает на повторяющиеся модели поведения и соотносит их с описанием клиентом своего детства. Он также комментирует эмоциональные реакции клиента во время интервью.

К концу терапии клиент должен почувствовать, что он лучше понимает проблемы, обозначенные на начальном этапе, и все больше уверен в том, что способен справиться с ними самостоятельно. На этом этапе клиент уже не должен чувствовать чрезмерную зависимость от клинического психолога или психотерапевта, но во многих случаях все же рекомендуется облегчить разлуку, назначив несколько сеансов с разницей в два-три месяца в последующий период.

Техники, используемые в других формах психотерапии, отличаются от этой базовой техники несколькими способами.

На странице курсовые работы по психологии вы найдете много готовых тем для курсовых по предмету «Психология».

Здесь темы рефератов по психологии

Читайте дополнительные лекции: