Психология боли - Биологическая и когнитивно-поведенческая модели боли

Оглавление:

Реакция человека на болевой стимул определяется несколькими факторами, включая индивидуальные и культурные особенности человека, прошлый опыт, эмоциональное состояние в момент воздействия боли и обстоятельства, в которых боль возникает. Поэтому одни и те же болевые стимулы вызывают у разных людей различные по характеру и выраженности ощущения. Было показано, что при воздействии болевых стимулов активируются три уровня механизмов, и боль имеет три основные направленности: физиологическую (стимуляция ноцицептивных рецепторов, активация болевых нейропептидов), поведенческую (болевая поза и выражение лица, специфический язык и двигательная активность) и личностную (мысли, чувства, эмоции). Психологические факторы играют важную роль, и вклад этих факторов в восприятие боли существенно различается, когда человек испытывает острую, кратковременную боль и при наличии хронического болевого синдрома.

Психологические факторы особенно важны при хронических болевых синдромах (ХБС). На сегодняшний день наиболее распространенным является мнение, что психологические нарушения являются первичными, то есть они присутствуют до появления алгических симптомов и могут предрасполагать к их возникновению. В то же время длительная боль может усугубить эмоциональные расстройства. Депрессия, тревога, ипохондрия и демонстративные проявления признаны наиболее частыми спутниками хронической боли]. Доказано, что наличие этих расстройств повышает вероятность появления жалоб на боль и перехода эпизодической боли в хроническую форму.

Две гипотетические модели используются для изучения острых и хронических болевых синдромов. Биологическая (медицинская) модель рассматривает боль как ощущение, основанное на повреждении ткани или органа, и полезна для понимания механизмов острой боли. В то же время, эта модель недостаточна для объяснения развития и прогрессирования хронических болевых состояний. Например, неясно, почему у двух пациентов с одинаковым расположением и степенью повреждения тканей может значительно отличаться интенсивность боли и способность переносить боль.

Согласно когнитивно-бихевиоральной модели, боль — это не просто ощущение, а сложный мультимодальный опыт. Изучение боли должно не только исследовать ее сенсорные механизмы, но и учитывать когнитивные, аффективные и поведенческие характеристики, которые определяют переносимость боли, болевое поведение и способность к преодолению. Предполагается, что у пациентов с ИБС когнитивные оценки существенно влияют на аффективные реакции и поведение, определяя физическую активность и адаптацию. В центре внимания находятся различные формы поведения (например, пассивность или избегание) и когнитивные процессы (установки, надежды, ожидания и т.д.), которые могут не только поддерживать, но и усугублять проблему боли.

Биологическая и когнитивно-поведенческая модели боли

При обследовании пациента с хронической болью перед врачом стоит несколько задач: Он должен определить, есть ли органические предпосылки для возникновения боли, то есть повреждение органа или ткани; выяснить, имело ли место такое повреждение в прошлом и каковы его последствия; получить как можно больше информации о лечении и других вмешательствах, которым пациент подвергался ранее, и диагнозах, которые ему ставили. Часто предположение врача о наличии у пациента серьезного заболевания приводит к тому, что болевой синдром становится хроническим и приводит к дистрессу. Пациента необходимо специально расспросить об обстоятельствах, включая психологические и эмоциональные проблемы, которые предшествовали или сопровождали боль. Боль при органическом синдроме обычно четко локализована и усиливается только в определенное время.

Движения или манипуляции, которые часто пробуждают пациента ото сна. Пациенты с психогенными болевыми синдромами обычно плохо локализуют свою боль; она присутствует во многих частях тела, может усиливаться в той или иной области и не зависит от движения. При обследовании пациента с неорганической болью наблюдается чрезмерная и даже неадекватная реакция пациента; даже незначительные манипуляции врача могут усилить боль. Также наблюдается явное несоответствие между слабыми объективными симптомами и поразительно демонстративным поведением пациента.

Ниже перечислены вопросы, которые можно задать пациенту с хронической болью и которые могут помочь провести различие между органическими и «психогенными» болевыми синдромами

Когда впервые возникла боль?
Где вы чувствуете боль?
При каких обстоятельствах возникает боль?
Насколько сильна боль?
Присутствует ли она в течение дня?
Влияют ли на боль движение и изменение осанки?
Какие факторы делают это (а) хуже, (б) легче?
С тех пор как у вас появилась боль, что вы стали делать меньше, а что больше?
Влияет ли боль на ваше настроение и влияет ли ваше настроение на вашу боль?
Какое влияние оказывают лекарства на вашу боль?

Известно, что психические расстройства могут способствовать развитию болевых синдромов несколькими способами: как часть истерического или ипохондрического расстройства, в сочетании с депрессией, тревогой и в психотических состояниях.

Боль часто встречается у пациентов с демонстративными ипохондрическими расстройствами и во многих случаях является единственным проявлением психологического дистресса. Как правило, пациенты, не способные распознать психологический конфликт, выражают свои эмоциональные переживания в виде боли или других соматических симптомов и классифицируются как страдающие соматоформным расстройством. Такие пациенты бессознательно преувеличивают свои симптомы, чтобы убедить врача в наличии у них серьезного заболевания. Нередко пациенты испытывают значительное облегчение после того, как врач диагностирует конкретное расстройство, при условии, что оно не прогрессирует и имеет хороший прогноз.

Боль и депрессия

Хроническая боль часто связана с депрессией. У 30-40% пациентов с ХЭС депрессия диагностируется в соответствии с принятыми диагностическими критериями. Было показано, что депрессия пациента обычно рано или поздно приводит к появлению того или иного болевого синдрома — так называемого синдрома «депрессия-боль». Таким образом, с помощью специального опроса можно было выявить определенную степень депрессии у пациентов с ХБП различной локализации еще до появления первых жалоб на боль. При исследовании пациентов с хроническими формами головной боли (хроническая мигрень, хроническая головная боль напряжения — ХГБН) было установлено, что эмоциональные нарушения, особенно депрессия, являются одним из важнейших «хронизирующих» факторов, определяющих трансформацию эпизодической головной боли в хроническую.

Обсуждались три возможных механизма взаимосвязи между болью и депрессией: длительно существующий болевой синдром приводит к развитию депрессии; депрессия предшествует появлению боли и часто является ее первым проявлением; и, наконец, депрессия и боль развиваются независимо и существуют параллельно. Вполне вероятно, что депрессия является важнейшим предрасполагающим фактором для развития хронической боли и превращения эпизодической боли в хроническую. Тем не менее, нельзя отрицать, что длительно существующий болевой синдром, причиняющий страдания пациенту, в свою очередь, способствует углублению депрессивных и других эмоциональных расстройств. Даже если оставить в стороне вопрос о первичности и вторичности депрессивных расстройств у пациентов с болевыми синдромами, очевидно, что депрессия является неотъемлемым компонентом многих хронических болевых состояний и должна лечиться.

Следует подчеркнуть очевидную взаимосвязь между депрессивным настроением и показателями болевой чувствительности. Эксперименты показали, что при моделировании фона депрессивного настроения (чтение текстов соответствующего содержания) у испытуемых снижалась толерантность к холодовому стрессу, а показатели болевой чувствительности (по визуальной и вербальной аналоговым шкалам) оставались неизменными. Напротив, улучшение настроения сопровождалось повышением устойчивости к холодовому стрессу. Было высказано предположение, что фон настроения влияет не столько на интенсивность болевых ощущений, сколько на поведенческий компонент реакции на болевой стимул, т.е. определяет способность справляться с болью.

Клинически негативное влияние депрессии на болевой синдром может проявляться: увеличением интенсивности и продолжительности боли, то есть значительным ухудшением клинической картины; развитием или усугублением имеющегося мышечного напряжения; диссомнией, а также появлением или усилением боли во время ночного сна; ухудшением течения межприступного (неболевого) периода (появлением астении, апатии, психовегетативных и психосоматических нарушений). Среди различных взглядов на тесную взаимосвязь между болью и депрессией наиболее известны взгляды на общие нейрохимические (в основном серотониновые и норадренергические) механизмы этих двух явлений.

Антидепрессанты и хроническая боль

Классификация, разработанная Международной ассоциацией по изучению боли (IASP), рассматривает неорганический болевой синдром в сочетании с депрессией как отдельную категорию. Известно, что у таких пациентов наиболее эффективны психотерапия и лечение антидепрессантами вместо монотерапии анальгетиками. В последнее время антидепрессанты были включены в стандартное лечение любого ИБС, независимо от наличия или отсутствия депрессивных проявлений. Многочисленные исследования последних лет показали, что эффективность антидепрессантов при болевых синдромах составляет 75% и обусловлена не только их прямым антидепрессивным, но и прямым антиноцицептивным действием. Было показано, что антидепрессанты реализуют собственный анальгетический эффект путем потенцирования действия как экзогенных, так и эндогенных анальгетических веществ, в основном опиоидных пептидов.

Таким образом, хроническая боль и депрессия являются высоко коморбидными состояниями, всегда усугубляющими клинические проявления друг друга и имеющими общие патогенетические механизмы. При лечении ССЗ, даже если не выявлены явные клинические симптомы депрессии, показаны антидепрессанты, которые обладают собственным обезболивающим эффектом, а также уменьшают болевой синдром и снижают тревожно-депрессивные расстройства.

Боль и беспокойство. Индивидуальные различия в реакции пациентов на боль часто связаны с уровнем тревожности человека. При изучении взаимосвязи между личностной тревожностью и уровнем боли в послеоперационном периоде было обнаружено, что восприятие боли было наибольшим у пациентов, которые имели самый высокий уровень личностной тревожности в предоперационном периоде. Однако повышение тревожности не всегда связано с усилением боли. Острый стресс, например, тревога, может в определенной степени подавлять боль, возможно, стимулируя высвобождение эндогенных опиоидов. Известно также, что тревожные мысли «вокруг» боли и ее источника усиливают восприятие боли, в то время как тревога по другому поводу оказывает противоположный эффект, облегчая боль.

Известно, что использование техник релаксации может значительно снизить интенсивность болевых ощущений у пациентов с различными болевыми синдромами. В то же время высокий уровень тревоги в ответ на острый эмоциональный стресс может свести на нет достигнутый результат и вызвать повторное усиление боли. Кроме того, высокая тревожность пациента негативно влияет на выбор пациентом стратегии обезболивания. Когнитивно-поведенческие методы более эффективны, если удается снизить уровень тревоги. Исследования показали, что наиболее эффективными средствами лечения тревожных расстройств, как и депрессии, являются антидепрессанты.

Клинические наблюдения и исследования с использованием психометрических тестов показывают тесную связь между тревогой и депрессией, что объясняется сходными изменениями нейромедиаторов в мозге при этих состояниях. Таким образом, было показано, что частота депрессивных расстройств, не сопровождающихся тревогой, крайне низка, и обязательное сочетание тревоги и депрессии не может быть сведено к случайному совпадению. Данные нескольких исследований свидетельствуют о том, что при этих двух условиях депрессия оказывает большее влияние на качество жизни пациентов с болью.

Семейные, культурные и социальные факторы. Семейные, социально-экономические и культурные факторы, события прошлой жизни и личностные характеристики пациента могут способствовать развитию CPS. В частности, специальный опрос пациентов с ХБП показал, что их ближайшие родственники часто страдают от нестерпимой боли.

Особенности личности

Роль личностных особенностей в развитии и течении болевых синдромов неоднократно обсуждалась в литературе. Одним из примеров является известное описание так называемой мигренозной личности, согласно которому пациенты с мигренью характеризуются повышенной чувствительностью к стрессовым факторам, повышенной тревожностью, амбициозностью, исполнительностью, некоторой ригидностью и привычкой строго придерживаться общепринятых норм поведения. Также было показано, что эти пациенты часто имеют высокую мотивацию к достижениям: Люди с мигренью ставят перед собой важные жизненные цели и обычно успешно их достигают. Благодаря этому типу личности, даже пациенты с частыми и тяжелыми приступами мигрени, как правило, сохраняют свой социальный статус и успех на работе.

Структура личности, которая формируется с детства и обычно является генетической и культурной, представляет собой в значительной степени стабильную черту, присущую каждому человеку, и обычно остается в своей основе даже после достижения зрелого возраста. Именно личностные особенности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, диапазон эмоциональных чувств в ответ на боль и способ преодоления боли. Например, была обнаружена значительная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интроверсия, экстраверсия и невротизм (нейротизм). Экстраверты более ярко выражают свои эмоции при переживании боли и способны игнорировать болезненные сенсорные сигналы. В то же время невротические и интровертные (замкнутые) личности страдают «молча» и кажутся более чувствительными к любым болевым раздражителям. Кроме того, люди с оптимистичным взглядом на жизнь обладают большей терпимостью к боли, чем пессимисты.

Хорошо известно, что боль, особенно при ее хроническом течении, значительно ограничивает трудоспособность пациентов, ограничивает их социальную активность и семейные отношения, т.е. сильно влияет на качество жизни пациентов. Очевидно, что интенсивность, частота и продолжительность боли имеют большое значение для самочувствия пациентов. В то же время представляется очевидным, что качество жизни определяется не только характеристиками самого болевого синдрома, но и во многом определяется состоянием пациента вне болевых ощущений.

Национальное исследование показало, что хотя интенсивность головных болей у пациентов с ГБН была значительно ниже, чем в группе с мигренью, качество жизни у пациентов с ГБН было значительно ниже. В другом исследовании было показано, что основную роль в развитии низкого качества жизни у пациентов с мигренью играют не столько, как можно было бы ожидать, особенности, непосредственно определяющие тяжесть приступа (например, высокая частота приступов), сколько коморбидные расстройства в межприступный период. Депрессия, тревога и тесно связанные с ними нарушения сна, а также напряжение перикраниальных мышц были определены как основные коморбидные расстройства, «ответственные» за низкое качество жизни у больных мигренью. В том же исследовании, с использованием специального статистического метода, было показано, что качество жизни при мигрени более тесно связано с уровнем депрессии, чем с уровнем тревоги.

Таким образом, связанные с болью расстройства, возникающие в неболевой фазе, особенно эмоциональные и личностные расстройства, могут влиять на качество жизни пациентов не меньше, чем сам болевой синдром. Эти коморбидные расстройства у пациентов с болевыми синдромами должны быть выявлены в ходе клинического обследования, а их лечение должно быть одной из целей терапии сложных болевых синдромов, наряду с обезболиванием.

На странице курсовые работы по психологии вы найдете много готовых тем для курсовых по предмету «Психология».

Здесь темы рефератов по психологии

Читайте дополнительные лекции: