Структурное интервью по О. Кернбергу

Оглавление:

Одним из существенных вопросов, связанных с решением проблемы характера и, соответственно, степенью ее ущемления, является вопрос о том, по каким критериям ее можно было бы оценить. Традиционно в мировой литературе характер определялся как система черт личности, включающая в себя 1) устойчивые потребности и мотивы, 2) волевые качества личности (целеустремленность, решительность, инициативность и т.д.), 3) устойчивые эмоциональные реакции. Устойчивые мотивы и потребности, а также волевые качества личности являются существенными свойствами психики (по В.М. Русалову), а эмоциональные реакции — формально-динамическими психическими свойствами.

В психоаналитической литературе проблема характера рассматривалась с точки зрения 1) теории драйва Фрейда, где она понималась как результат фиксации либидо на определенном этапе развития, и 2) с точки зрения эго-психологии, изучающей характер как совокупность определенных защитных механизмов, т.е. способов избегания страха. Современные подходы к диагностике характера и степени расстройства личности не исключают того, что уже было присуще теории драйва Фрейда и эго-психологии.

Теория, предложенная Н. МакВильямсом, может быть использована в качестве модели характера и его диагностики.

МакВильямс определяет сущность структуры характера с точки зрения двух измерений: 1) оценки уровня развития личностной организации (фиксации, по Фрейду), которая отражает уровень индивидуализации личности или степень патологии. МакВильямс рассматривает развитие на четырех уровнях: психотическом, пограничном, невротическом и нормальном; и 2) диагноз оборонительного стиля или типа личности (например, параноидальный, шизоидный, депрессивный и т.д.).

Модель МакВильямса возникла после того, как мейнстримная психология перестала смотреть на проблему характера в крайне упрощенном виде. Но это произошло не сразу, и до тех пор общепринятая мудрость и даже наука утверждали, что люди делятся на две широкие категории: больные («сумасшедшие») и здравомыслящие («безумные»). Такой подход, в строгом смысле этого слова, практически не требовал дифференциальной диагностики.

Поэтому долгое время в диагностике использовалась стандартная схема оценки пациентов, которая устраивала как психиатров, так и психотерапевтов. В соответствии с этой схемой, людей, которые более или менее согласны с другими в том, что представляет собой реальность, можно отнести к категории здоровых или нормальных. Тех, кто уклоняется от ответа на этот вопрос или дает разрозненную, противоречивую информацию о реальности, следует классифицировать как больных. Обычно считалось, что люди с истерией, фобиями, навязчивыми идеями, навязчивыми идеями, маниакальными или депрессивными тенденциями имеют определенные психические трудности. Люди с галлюцинациями, заблуждениями и мыслительными расстройствами считались больными. Антисоциальные пациенты были классифицированы как морально ненормальные.

До появления категории «пограничный» в середине ХХ века аналитики различали невротический и психотический уровни патологии без использования промежуточных форм расстройства личности. Невротик характеризовался полным пониманием реальности и считал, что проблемы, которые у него были, были в основном его собственные трудности. Его основной характеристикой была чрезмерно механическая и негибкая психологическая защитная способность. Н. МакВильямс метафорически сравнивает невротик с кипящей кастрюлей с плотно закрытой крышкой. Психоз характеризуется потерей контакта с реальностью и слишком слабой защитой. В то время как невротик считает, что проблема в нем самом, психопат не сомневается, что с миром что-то случилось, и угроза исходит от него. Продолжая метафорическое сравнение, можно сказать, что психопат похож на пузырьковый горшок с плохо закрытой крышкой; поэтому, чтобы облегчить его страдания, необходимо закрыть крышку и потушить огонь.

Уже в конце XIX века было замечено, что есть пациенты, которые занимают «пограничную зону», зону между явной болезнью и здоровьем. В середине двадцатого века стали появляться идеи о промежуточной области между неврозами и психозами.

Хелен Дойч назвала их «личностями», а Хох и Полятин ввели категорию «псевдоневротическая шизофрения». В 1953 году Найт опубликовал эссе о пограничных условиях, а в 1968 году Гринкер провел исследование, которое дало обоснование пограничного синдрома.

К 1980 году этот термин стал широко употребляться и получил определенный статус в третьем издании DSM-III («Диагностика и статистика психических расстройств», или третьем издании «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам»). Однако, судя по пояснениям в DSM-III, не совсем ясно, следует ли считать пограничный статус типом личности или уровнем патологии.

Отличительной особенностью назначенной группы пациентов, казалось бы, было отсутствие галлюцинаций или галлюцинаций, как в психотике, но наличие нестабильности и непредсказуемости поведения, как у невротиков. Во время психоаналитического лечения пациенты могли временно стать психозами, но вне психоаналитического процесса они проявляли стабильность.

МакВильямс утверждает, что психотические, пограничные и невротические — это стадии развития личности, которые коррелируют со стадиями развития Э. Эриксона. Таким образом, психотические индивидуумы — это индивидуумы с первой стадией развития Эриксона, т.е. с проблемами доверия или недоверия, пограничные индивидуумы зациклены на проблеме разделения/разделения, а невротические индивидуумы — на более глубоких уровнях идентификации, связанных с переживанием вины или инициативы. Различие между тремя уровнями развития личности может быть проведено с помощью стандартизированной процедуры опроса пациентов.

Она состоит из изучения следующих вопросов:

о предпочитаемой защите;
о степени интеграции личности;
адекватность тестирования реальности и способность наблюдать собственную патологию; и
Характер крупных конфликтов;
Характеристики переноса и контрпереноса.

Следуя той же схеме, мы переходим на различные уровни организации личности: психотический, пограничный и невротический.

Невротический уровень организации личности

Термин «невротик» применяется к относительно здоровым людям, испытывающим некоторые трудности, связанные с эмоциональными расстройствами. На ранних стадиях развития, в ротовой и анальной стадиях, никаких серьезных нарушений характера не наблюдалось. Однако на эдиповой стадии (3-6 лет) возникли проблемы, которые привели к организации невротической структуры. По мнению Дж. Бергера (см. учебник 13.2), в зависимости от того, насколько проблематичным является развитие подростковой стадии, невротик-преорганизованный может либо сформировать невротик-организованное «я» и развиться в невроз, либо психотик-организованное «я» и развиться в психоз.

Нейротизм опирается на более зрелые механизмы защиты, хотя он может также актуализировать более примитивные механизмы защиты. Наличие примитивных защитных механизмов никоим образом не исключает диагностики структуры характера на невротическом уровне, но отсутствие зрелых защитных механизмов исключает такой диагноз. Невротики используют и зрелые — репрессии, интеллектуализацию, рационализацию и т.д. — а также примитивные механизмы защиты — отказ, проективная идентификация, изоляция и т.д.
Они обладают комплексным чувством идентичности, то есть могут без труда описать себя, определив черты своего характера, предпочтения, интересы, темперамент, а также сильные и слабые стороны. Невротики также успешно описывают других людей.
Невротики находятся в надежном контакте с реальностью, у них нет галлюцинаций, нет маниакальной интерпретации опыта, и они живут в одном мире с психотерапевтом. Некоторая часть их эго, которая беспокоит пациента и о которой он проконсультировался с психотерапевтом, рассматривается психотерапевтом как отдельная часть. Это эгоистичный дистон. Таким образом, параноидальная личность на невротическом уровне будет предполагать, что их подозрения проистекают из их внутренней предрасположенности к восприятию других людей как враждебных и агрессивных. Пациент с параноидальной границей или психозом считает, что его трудности приходят извне и определяются характеристиками его окружения, его болезнью и беспокойством.
Характер трудностей — это не проблема безопасности или привязанности, а проблема формирования личности и инициативы. По словам Эриксона, это проблема Эдиповой стадии развития. Триадические объектные отношения типичны для невротической личности.
Невротическая личность способна адекватно интерпретировать защиту и перенос, поэтому психотерапевты при работе с людьми с невротическим темпераментом используют интенсивный анализ, включающий в себя раскрытие чувств конфликта, защиту и интерпретацию переноса.

Пограничный уровень организации личности.

Люди на этом уровне занимают промежуточное положение между невротиком и психотиком. Они характеризуются некоторой временной стабильностью по сравнению со вторым и ослабленной стабильностью по сравнению с первым. По словам Дж. Бергера, пограничная структура формируется в результате детской травмы, которая привела к организации пограничной структуры.

Пограничная личность использует примитивные защитные механизмы, поэтому иногда трудно отличить ее от психотик. Важным отличием является то, что в правильно построенном разговоре они могут распознать временную способность реагировать на интерпретации терапевта.

В области интеграции идентичности пограничная личность проявляет противоречия, разрывы в себе. Они с трудом описывают себя и склонны быть враждебно оборонительными, агрессивными. Тем не менее, самоанализ не сопровождается (как в психотике) чувством экзистенциального страха и тревоги. Скорее, они могут сопровождаться враждебностью. С точки зрения критериев эго-идентичности и типичных защитных механизмов, пограничная личность более похожа на психотическую личность, чем на невротическую организацию характера.

При правильном построении, пограничные клиенты демонстрируют понимание реальности и, таким образом, отличаются от психотиков; они могут наблюдать свою патологию. Главная проблема заключается в амбивалентности чувств, которые они испытывают к своему окружению. Это, с одной стороны, стремление к близости, к доверительным отношениям и, с другой стороны, боязнь поглощения, слияния с другим человеком.

Основной конфликт связан со вторым этапом развития личности по Э. Эриксону — автономией/ стыдом (разделение/индивидуация). Главной особенностью пограничной личности является то, что она может практически одновременно продемонстрировать просьбу о помощи и отклонить ее. У детей с такой структурой характера, похоже, есть матери, которые предотвращают разлуку или отказываются приходить к ним на помощь, когда им нужно отступить после обретения независимости. Пограничная личность имеет диадическое объектное отношение.

Целью терапии для пограничных личностей является развитие безопасного, целостного и интегрированного чувства собственного достоинства как клиента и способности в полной мере любить других, несмотря на их недостатки. Способность воспринимать интерпретации защитных средств позволяет использовать экспрессивную терапию (см. учебник 13.1). Его цель — установить безопасные границы, терапевтическую основу, которую может нарушить пограничный пациент; сформулировать контрастные состояния чувств; интерпретировать примитивную защиту (в отличие от невротиков, где трансфертная реакция привязана к какому-то прошлому рисунку, интерпретация пограничной личностью защиты относится к данному, настоящему моменту); и наблюдать со стороны пациента, то есть просить о помощи.

Психотический уровень организации личности

Люди на этом уровне растеряны, обеспокоены, дезорганизованы. Эти особенности формируются под влиянием ранних ограничений «я» и в результате формирования психотического предорганизованного «я» в детстве. Психотически преорганизованное «я» трансформируется либо в неврологически организованное «я», а затем в невроз, либо в психоорганизованное «я», а затем в психоз.

Психотики прибегают к примитивным превербальным, прерациональным защитным механизмам — выходу в фантазию, отрицанию, девальвации, примитивным формам проекции и интроекции, расщеплению и диссоциации.

Идентификация не интегрирована. Психологам очень трудно ответить на вопрос «Кто я?», описывая себя поверхностно, искаженно, примитивно.

Плохая проверка реальности, запутанная и неадекватная. Интерпретируя психотические высказывания о реальности, можно вызвать экзистенциальную тревогу и оставить пациента в еще худшем состоянии, чем в начале терапии.

Природа лежащего в основе конфликта является экзистенциальной — жизнь или смерть, безопасность или страх. Это проблема элементарного доверия или недоверия, вызванного жесткими родительскими установками или небезопасными, хаотичными отношениями (например, мазохистская мать и садистский отец). Монадические объектные отношения типичны для психотики.

Основной формой психотерапии является вспомогательная техника. Интенсивный анализ и экспрессивная психотерапия не применимы. Откровение механизмов защиты и переноса приведет к тревоге и недоверию. Терапевт демонстрирует надежность, доказывает, что является безопасным объектом (а не авторитетной фигурой, которая может «убивать»), ведет себя открыто и выполняет воспитательную функцию.

O. Кернберг

Отто Кернберг также стремится интегрировать две ветви психоанализа: теорию приводов и теорию объектных отношений, которые исторически развивались параллельно.

В его основе лежат две основные идеи: во-первых, что у людей есть два стремления — либидо и агрессия, и, во-вторых, что самопредставление в какой-то степени связано с объектно-представлением.

Кернберг предлагает структурный подход к психическим расстройствам; он разрабатывает выразительную психотерапию для работы с пограничными клиентами и известное структурное интервью.

Обычно структурный подход О. Кернберга контрастирует с описательным подходом и сравнивается с генетическим подходом, который анализирует психические расстройства у родственников. Описательный подход опирается на принципы определения симптомов и наблюдаемого поведения.

Кернберг утверждает, что описательный и генетический подходы не дают четкой картины расстройства без изучения структурных особенностей психики. Например, гнев и депрессия, которые в литературе описаны как признаки пограничной личности, могут не проявляться у шизоидного пациента с пограничной личностной организацией. Учитывая достоинства структурного подхода, Х. Томе и Х. Кахеле пишут: «Мы согласны с Кернбергом (1979), что пациента нельзя считать пограничным просто потому, что его фантазии содержат архаичные, примитивные элементы. Это было бы так же аберрантно, как диагностировать извращение на основе фантазий об извращениях. Описательные психопатологические и структурные аспекты должны всегда учитываться. Если бы учитывалось только содержание бессознательных фантазий, многие люди попали бы в категорию тяжелобольных, что означало бы лишение диагноза его важнейшей функции — функции дискриминации».

Структурный подход позволяет выявить: 1) качество объектных отношений, 2) степень интеграции суперэго и 3) тип примитивного переноса.

Она определяет тип организации личности — невротическая, пограничная и психотическая — с точки зрения трех важных задач:

определение степени интеграции личности;
определение защитных механизмов;
определение способности испытывать реальность.

Для выполнения этих задач разрабатывается специальное структурированное интервью. Структурированное интервью основано на взаимодействии между пациентом и терапевтом. Это способ гибкого изучения проблем. Благодаря структурированному интервью можно оценить мотивацию пациента, его готовность к психотерапии, формы сопротивления, вид психотерапии — интенсивный анализ, экспрессивная или поддерживающая психотерапия. С их помощью можно выявить положительные качества клиента.

Разработанный Кернбергом подход позволяет сконцентрировать внимание на основных симптомах, конфликтах и трудностях клиента и на том, как они проявляются в ситуации общения с психотерапевтом.

Структурированное интервью состоит из трех фаз: Начальная, средняя и последняя фазы.

На начальном этапе терапевт задает вопросы о причинах лечения, основных симптомах и трудностях, а также о ожиданиях пациента. Эта фаза также уточняет, может ли пациент понять серию вопросов и осознает ли он свою инвалидность, хочет ли он избавиться от нее, насколько реалистичны его ожидания. Уже на первом этапе структурированного интервью можно определить степень личной организации. Если пациент в состоянии дать ясную и полную картину симптомов, терапевт может задать следующие дополнительные вопросы: «Можете ли Вы описать некоторые аспекты Ваших симптомов?», «Как они возникли, какие явления с ними связаны?». На этом же этапе проверяется и степень проверки реальности.
в середине интервью формулируется задача оценки личности клиента. Признание диффузной идентичности связано с получением информации о противоречивых особенностях себя или о противоречии образа пациента, созданного терапевтом. Результатом является либо диффузная идентичность с противоречивыми самопредставлениями, либо интегрированная идентичность, либо полная самооценка. Помимо изучения эгоизма, проверяется и способность пациента представлять и описывать других значимых для него людей.

На странице курсовые работы по психологии вы найдете много готовых тем для курсовых по предмету «Психология».

Здесь темы рефератов по психологии

Читайте дополнительные лекции: