Для связи в whatsapp +905441085890

Внутриличностный конфликт у женщин с угрозой прерывания беременности — Особенности подготовки к беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения

Причинами рубцевания матки являются: консервативная миомэктомия, кесарево сечение, перфорация матки при искусственном аборте.

При кесаревом сечении в предыдущих родах важно знать, какой разрез матки был сделан — поперечный или продольный. При плановом кесаревом сечении делается поперечный разрез в нижнем сегменте матки. Рубец при таком разрезе часто бывает более полноценным (края разреза хорошо сходятся, срастаются, а мышцы матки могут выдержать дальнейшую беременность и роды), чем при продольном разрезе на матке, который используется в основном в случае экстренных родов (кровотечение, острая нехватка кислорода для плода и т.д.).

Если после консервативной миомэктомии (КМЭ — операция, при которой сохраняется матка и удаляются только узлы миомы) удается удалить узлы миомы без вскрытия полости матки в небольших поверхностных узлах, рубец получается более полным, чем при вскрытии полости матки в межмышечных узлах, имеющих тенденцию к росту в сторону полости матки.

Если перфорация матки во время искусственного аборта не потребовала хирургического вмешательства для закрытия места ранения, то перфорация была небольшой, и поэтому рубец небольшой. При больших повреждениях, если требуется хирургическое вмешательство с ушиванием перфорации, необходимо оценить состояние рубца до и во время следующей беременности.

Чем опасен рубец на матке? В первую очередь, конечно, это возможность разрыва матки по старому рубцу, который может быть неполным как во время беременности, так и при родах.

Поскольку матка является мышечным органом, важно знать, как заживает стенка матки после операции, будь то кесарево сечение, КМЭ или ушивание перфорации матки. Если мышечные волокна полностью или почти полностью восстановились, то рубец обычно является полным. С течением срока беременности и ростом матки рубец также становится растяжимым и эластичным. Если в рубце преобладает соединительная ткань вместо мышечной, то рубец неполноценный и существует высокая вероятность разрыва матки по рубцу на последних неделях беременности или при родах.

Факторы риска неполного рубца на матке включают:

  • Корпоральное кесарево сечение — разрез вдоль матки, КСЭ со вскрытием полости матки;
  • воспалительные процессы на этапе восстановления после операции;
  • короткий промежуток времени (до 2 лет) от формирования рубца на матке до наступления данной беременности;
  • Аборты, послеоперационный кюретаж до настоящей беременности;
  • Боль в области рубца на матке.

Для того чтобы рубец на матке был полноценным, необходимо время для отдыха после кесарева сечения, КМЭ или перфорации матки. Оптимальный период отдыха составляет не менее 2 лет. Во избежание кюретажа матки в послеоперационном периоде обязательна контрацепция, которая может быть как гормональной, так и механической (презерватив в сочетании со спермицидами). Не рекомендуется раннее использование внутриматочной контрацепции (ВМК).

Внутриличностный конфликт у женщин с угрозой прерывания беременности - Особенности подготовки к беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения

Особенности подготовки к беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения

Кесарево сечение — это извлечение ребенка из матки не через естественный родовой канал, а через разрез в передней брюшной стенке и стенке матки. Малое кесарево сечение отличается от обычного кесарева сечения только сроком беременности. Но все остальные повреждения — брюшной стенки, стенки матки — такие же.

Из-за такой травмы живого органа акушеры рекомендуют женщине избегать беременности по крайней мере в течение года после операции. Однако в последние годы появились разговоры о втором периоде ожидания. Раньше считалось, что чем больше интервал между кесаревым сечением и следующей беременностью, тем лучше, но сейчас мнение изменилось. Дело в том, что рубец на месте разреза на матке все больше замещается грубой рубцовой тканью. Она не может растягиваться и поэтому может стать причиной выкидыша или даже разрыва матки, так как по мере развития беременности она значительно отстает от остальных мышц.

Известно, что толщина стенки небеременной матки составляет 2-3 см, а в конце беременности — около 2 мм. Несмотря на это, матка может выдержать нагрузку в виде сокращений, если нет помех. И это такое препятствие и может быть грубым шрамом. Поэтому нужно поймать момент, когда стенка матки хорошо зажила, но рубец еще не огрубел. Поэтому современный совет женщинам, перенесшим кесарево сечение, таков: не беременеть раньше, чем через год после операции, но и не позже, чем через 2 года.

Конечно, эти цифры средние, кроме перерыва, стоит при подготовке к беременности провести специальное обследование состояния шейки матки — гистероскопию. Во время этой процедуры в матку вводится оптический прибор гистероскоп, и ее стенка осматривается изнутри. Это обследование больше не проводится во время беременности, а ультразвуковое исследование часто не показывает истинной картины.

Степень полного заживления разорванной стенки матки является одним из основополагающих вопросов для последующей беременности и ее успешного завершения.

На характер заживления рассеченной стенки матки влияет ряд факторов:

  • состояние организма беременной женщины накануне родов;
  • характер микрофлоры родового канала;
  • продолжительность безводного интервала;
  • характер осложнений в родах;
  • локализация разреза на матке;
  • Техника наложения швов при разрезе матки;
  • качество шовного материала;
  • продолжительность операции;
  • объем кровопотери;
  • течение и ведение послеоперационного периода.

В случае продольного (физического) разреза на матке, маточный рубец во всех случаях становится неразрывным со временем после операции.

В этих обстоятельствах время между операцией и последующей беременностью является критическим (при наличии физического разреза). В этом случае наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующих беременностях определяется через два года после операции, но не более чем через четыре года.

Тяжесть этих аномалий гораздо менее выражена при наличии поперечного рубца. Однако временной интервал между предыдущим кесаревым сечением и началом текущей беременности не оказывает выраженного негативного влияния на характер рубца.

В контексте планирования последующей беременности после кесарева сечения, в первые 6-8 месяцев после операции рекомендуется использовать презерватив для контрацепции. При отсутствии грудного вскармливания и других противопоказаний можно использовать гормональные контрацептивы.

Использование внутриматочной спирали (ВМС) наиболее целесообразно не ранее чем через 6 месяцев после операции при отсутствии противопоказаний. Клинический опыт показывает, что частота осложнений при использовании ВМС не выше, чем у всех женщин, использующих этот метод контрацепции. Плановая последующая беременность может быть рекомендована через 2-3 месяца после прекращения приема гормональных контрацептивов или ВМС, но не ранее чем через 1 год после предыдущего кесарева сечения.

После кесарева сечения особенно важно, чтобы новая беременность была хорошо спланирована и протекала. Еще до беременности женщина должна обратиться к врачу, чтобы получить объективную оценку состояния рубца. Из доступных методов практическое значение имеют гистерография и гистероскопия.

Гистерография

Гистерография — это прямой и боковой рентгеновский снимок, сделанный после введения в матку контрастного вещества. Она выполняется на 18-21 день менструального цикла, не ранее чем через 6 месяцев после операции, в фронтальной и боковой проекциях.

Выявленные при таком обследовании признаки, свидетельствующие о несостоятельности рубца, могут быть связаны, с одной стороны, с наличием спаек в брюшной полости, а с другой стороны, могут быть обусловлены самой несостоятельностью (неровные контуры внутренней поверхности матки, углубления различных размеров и форм, проникающие в толщу мышечной оболочки).

Дополнительным методом диагностики является гистероскопия, при которой используется специальный оптический прибор для осмотра стенок матки изнутри. Обследование можно проводить не ранее чем через 6 месяцев после операции на 4-5 день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отслоен, а лежащая под ним ткань видна через тонкий базальный слой.

Наиболее благоприятная картина — когда на матке почти не остается рубца. Это указывает на максимальное восстановление организма.

Ниже приведены признаки, по которым врачи судят о неполном рубцевании у беременных женщин.

Ультрасонография выявляет истончение нижнего сегмента матки в области рубца (менее 3 мм), плотные включения в значительном количестве в области рубца, что указывает на наличие соединительнотканного компонента в области рубца.

Когда гинеколог/акушер пальпирует (ощупывает) область маточного рубца после его продвижения к кожному рубцу, матка обычно сокращается равномерно, если рубец полный, и неравномерно, если он неполный, образуя углубления на передней стенке матки. Также наблюдается локальная (местная) болезненность в области рубца на матке.

Может возникнуть боль в области послеоперационного рубца. Когда женщина с рубцом на матке жалуется на боль, важно выяснить ее причину. Обычно это связано с предстоящим выкидышем, спайками в малом тазу или растяжением рубца на матке. Боль, связанная со спайками в тазу, пройдет при изменении положения тела. Они никак не связаны с тонусом матки и не исчезают при приеме спазмолитиков. Боль, связанная с предстоящим выкидышем, возникает при напряжении матки, которое ощущает сама беременная женщина. Когда вы расслабляетесь, эта боль исчезает. Локальная боль в области рубца, которая не связана с напряжением матки и не снимается спазмолитическими препаратами, является признаком неполного рубца.

Если рубец неполный, на рентгеновских снимках, сделанных после введения контрастного вещества в полость матки, будут видны углубления, изменения контуров матки и т.д.

Розовый цвет рубца при гистероскопии свидетельствует о его наполненности и консистенции, так как указывает на мышечную ткань, в то время как большое количество белых включений, деформаций в рубце говорит о его незавершенности.

Врачи оценивают и другие показатели, например, из какой ткани образовался рубец. Лучше, если преобладающая ткань мышечная, а не смешанная, и еще лучше, если это не соединительная ткань.

На неполный рубец обычно указывают локальные впадины, выступы или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет рубцовой ткани указывает на выраженное преобладание соединительнотканного компонента, углубления — на истончение миометрия в результате неполной регенерации.

В конце первого года после операции рекомендуется провести оба или хотя бы одно из этих обследований. Рубец считается полностью сформированным к концу первого года после кесарева сечения и в дальнейшем остается неизменным.

Однако при планировании очередной беременности гистероскопия абсолютно необходима — только после этого обследования становится ясно, возможна ли вообще беременность, поскольку беременность у женщины с соединительнотканным рубцом опасна для жизни как матери, так и будущего ребенка.

Поэтому особенности подготовки к беременности после кесарева сечения включают тщательную диагностику состояния рубца и соблюдение необходимого промежутка времени после кесарева сечения для заживления рубца.

Особенности течения беременности у женщин с рубцами на матке

Течение беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения имеет ряд клинических особенностей. Например, у таких беременных чаще встречается низкая плацентация или предлежание плаценты и аномальное положение плода.

Почти 1/3 женщин с рубцом на матке имеют клинические признаки предстоящего аборта. Однако первые признаки несостоятельности рубца на матке, которая является одним из самых распространенных осложнений беременности у женщин после кесарева сечения, часто скрываются под маской симптомов приближающегося аборта. Дело в том, что рубцовая ткань характеризуется гораздо меньшей эластичностью и прочностью, чем мышечная ткань, она не может растягиваться, и в результате разрыв матки возможен на границе между рубцовой и мышечной тканями.

К болям при беременности следует относиться серьезно. Боль в нижней части живота, пояснице, во всем животе, в области рубца брюшной стенки, неясной локализации, при физической нагрузке следует трактовать как несостоятельность рубца матки и риск его разрыва. Поэтому при возникновении боли беременная женщина должна немедленно обратиться к врачу для обследования. Не следует ожидать, что боль пройдет сама по себе, и тем более принимать обезболивающие препараты самостоятельно, без рецепта врача. Это может скрыть истинную клиническую картину и привести к неблагоприятному исходу.

В 1/4 случаев повышается риск задержки развития плода. До 1/3 новорожденных при повторном кесаревом сечении рождаются с гипоксией, асфиксией различной степени тяжести. Более чем в 1/3 случаев дети рождаются с клиническими признаками морфофункциональной незрелости. Новорожденные даже с нормальными параметрами веса и роста должны быть отнесены к группе высокого риска по возможному срыву адаптации, а общая заболеваемость таких детей достигает 30 — 35 %.

Любая беременная женщина с рубцом на матке должна быть тщательно обследована для определения дальнейшего акушерского ведения.

Для составления более надежного прогноза беременности при наличии рубца на матке желательно знать некоторые факты о предыдущей беременности:

  • причины для проведения первой операции;
  • срок беременности, на котором было проведено первое кесарево сечение;
  • течение послеоперационного периода и осложнения (если таковые имеются);
  • Особенности менструальной функции после кесарева сечения;
  • Данные о послеоперационной генеративной функции (количество беременностей, исходы);
  • время, прошедшее между кесаревым сечением и наступлением последующей беременности;
  • хирургические вмешательства на матке в период после кесарева сечения.

Важными являются показания к первому кесареву сечению и сопутствующие заболевания. Неполное заживление матки после операции чаще всего вызвано: тяжелым гестозом, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, ожирением, анемией, хроническими инфекционными заболеваниями. Неблагоприятными факторами являются состояния, связанные с перерастяжением нижнего сегмента матки: клинически узкий таз, дискоординация родовой деятельности, неправильное вставление головки плода.

Чаще всего рубец не срастается у женщин, перенесших малое кесарево сечение (до 28 недель беременности) или кесарево сечение с корпоральным разрезом.

Некомпетентный рубец более вероятен при развитии воспалительных осложнений после кесарева сечения, особенно при длительном лихорадочном течении и нагноении брюшной стенки. Следует помнить, что гладкое течение послеоперационного периода не является гарантией полного заживления рубца.

Среди неблагоприятных факторов послеоперационного рубцевания кюретаж матки. Аборты, проведенные в промежутке после кесарева сечения до наступления беременности, также ухудшают прогноз, поскольку травмируется стенка матки и ее нервный аппарат. Риск образования рубцов в этом случае увеличивается в 1,5 раза.

У беременных женщин с рубцом на матке необходимо тщательно оценить состояние плода. Оценка должна представлять собой комплексное и динамическое обследование с помощью УЗИ, допплерографии, КТГ не менее 3-4 раз в течение беременности. При обнаружении признаков внутриутробной гипоксии плода следует немедленно начать соответствующее лечение.

Особенности ведения родов у женщин с рубцом на матке

Чаще всего вопрос о естественных родах после кесарева сечения решается положительно, когда вторая беременность наступает сразу после той, которая закончилась операцией. Оптимальный период между первой и второй беременностью составляет не менее 2-3 лет. Однако большой промежуток времени между первой и второй беременностью (10 лет и более), наоборот, может стать решающим аргументом для повторного кесарева сечения из-за возраста будущей матери.

Естественные роды можно рассматривать положительно только в случае полноценной беременности и маленького плода (т.е. его вес не должен превышать 3500 г). В этом случае положение плода должно быть естественным продольным, предлежание — цефалическим. Плацента должна располагаться вне рубца, лучше всего, если она будет зафиксирована на задней стенке или дне матки. И, конечно, при настоящей беременности не должно быть никаких показаний (т.е. ни абсолютных, ни относительных) к кесареву сечению.

Если во время беременности вопрос о возможности естественных родов решается положительно, то, как правило, роды плановые. Также продолжаются дебаты по поводу такого момента, как роды после кесарева сечения.

В акушерской практике принято заранее госпитализировать такую беременную в родильный дом, и в момент, незадолго до предполагаемой даты родов, ей прокалывают пузырь и искусственно вызывают роды. Это делается для того, чтобы роды проходили в дневное время, когда присутствует вся медицинская бригада. Предполагается, что эта процедура родов необходима для обеспечения безопасности матери и плода, и что операционная находится в полной готовности для проведения экстренного кесарева сечения.

Противники такого подхода к родам после кесарева сечения утверждают, что, особенно для женщины с рубцом на матке, важно не вызывать роды, чтобы избежать возможных осложнений.

Дело в том, что единственным, но смертельным осложнением таких родов может стать разрыв матки по рубцу. И риск минимален при мягком раскрытии шейки матки, то есть при естественных родах без медицинского вмешательства. Конечно, такие роды дольше обычных, и вам нужно быть очень осторожными. После рождения плаценты рубец осматривают изнутри под общей анестезией.

Естественные роды после кесарева сечения сегодня широко пропагандируются, что можно только приветствовать.

По оценкам, от 1/3 до 2/3 (от 30% до 70%) беременных женщин с рубцом на матке потенциально могут родить самостоятельно после кесарева сечения. Осложнения при родах через рубец на матке возникают в 9%-30% случаев, что требует пересмотра тактики родоразрешения в пользу экстренного кесарева сечения. Наиболее распространенными осложнениями являются аномальные роды, ухудшение состояния плода, клинически узкий таз, появление и ухудшение симптомов несостоятельности рубца матки.

Однако в России только 30 процентов женщин рожают естественным путем после кесарева сечения (для сравнения, в некоторых клиниках на Западе число таких женщин составляет почти 70 процентов). Естественный родовой канал обычно используется женщинами, которые приехали в больницу во время родов. Если у роженицы отошли воды, родовой канал в хорошем состоянии, динамика расширения шейки матки нормальная и плод маленький, врачи могут предложить ей родить самой.

Естественные роды с рубцом допустимы при соблюдении ряда условий, которые являются критериями отбора для таких родов, а именно:

  • в анамнезе кесарево сечение с поперечным разрезом матки в нижнем сегменте;
  • Отсутствие родовспоможения, которое послужило показанием к первой операции;
  • неосложненное течение послеоперационного периода;
  • Предположение о полноте нижнего сегмента матки (на основании результатов клинического и инструментального обследования);
  • Локализация плаценты вне рубца матки;
  • правильное цефалическое предлежание плода;
  • Соответствие размера материнского таза размеру головки плода;
  • тщательный клинический и обязательный мониторинг во время родов;
  • Наличие помещений для экстренного кесарева сечения, квалифицированного медицинского персонала и соответствующего оборудования;
  • возможность проведения экстренного кесарева сечения не позднее чем через 15 минут после принятия решения об операции;
  • Ведение родов в развернутой операционной.

Все эти условия должны быть выполнены вместе. Если хотя бы одно из условий не выполняется, роды через естественный родовой канал невозможны.

Во время естественных родов у женщин с рубцовой деформацией матки обычно наблюдаются нормальные схватки. Роды проходят по стандартному биомеханизму, характерному для матерей, рожающих в первый или второй раз. Также практически не увеличивается средняя продолжительность родов. Средняя кровопотеря может быть несколько выше, чем при естественных родах.

На странице курсовые работы по психологии вы найдете много готовых тем для курсовых по предмету «Психология».

Читайте дополнительные лекции:

  1. Влияние общения с матерью на эмоциональное благополучие ребенка раннего возраста — Особенности взаимоотношений матери и ребенка в контексте теоретических исследований
  2. Взаимосвязь эмоционального интеллекта руководителя среднего звена с удовлетворенностью трудового коллектива
  3. История когнитивной психологии
  4. Значение ролевой игры для формирования личности дошкольника
  5. Теория коммуникации
  6. Роли и ролевые ожидания
  7. Взаимосвязь зависти и «я-концепции»
  8. Психологическая коррекция в школе
  9. Теоретические методы исследования в психологии
  10. Групповая арт-терапия