Оглавление:
У вас нет времени на дипломную работу или вам не удаётся написать дипломную работу? Напишите мне в whatsapp — согласуем сроки и я вам помогу!
В статье «Как научиться правильно писать дипломную работу», я написала о правилах и советах написания лучших дипломных работ, прочитайте пожалуйста.
Собрала для вас похожие темы дипломных работ, посмотрите, почитайте:
- Дипломная работа на тему: мочекаменная болезнь
- Дипломная работа на тему: бухгалтерский учет и аудит основных средств
- Дипломная работа на тему: окрашивание волос
- Дипломная работа на тему: конфликты младших школьников
Дипломная работа на тему: перелом шейки бедра
Введение
Реабилитация переломов шейки бедра
Актуальность. Перелом шейки бедра является насущной проблемой в травматологии и практическом уходе из-за высокой частоты таких травм. Риск таких травм в основном связан с пожилыми людьми, доля которых увеличивается с каждым годом.
Количество этих переломов растет. По оценкам ВОЗ, в 1990 г. в этом году в мире насчитывалось 1 млн. 700 тыс. переломов шейки бедра у пожилых и стареющих пациентов.
Подавляющее большинство отечественных и зарубежных ортопедических травматологов считают остеосинтезирующую хирургию шейки бедра наиболее эффективным методом медико-социальной реабилитации этой категории пациентов. Эта операция имеет значительные преимущества перед традиционными процедурами (корректирующая остеотомия бедренной кости, артродез и др.) и все чаще применяется на практике. В последние годы ортопедическая хирургия достигла больших успехов в развитии остеосинтеза. Внедрение таких операций позволило значительно снизить болевой синдром и восстановить функциональный дефицит у большинства пациентов с патологией тазобедренного сустава. Ежегодно в мире проводится около 500000 операций, и потребность в этих процедурах постоянно возрастает, что свидетельствует о значительной актуальности этой проблемы. Количество проводимых в России операций неуклонно растет, чему способствует увеличение средней продолжительности жизни пациентов . Однако хорошо проведенная операция является лишь частью комплексного лечения патологии тазобедренного сустава. Хорошие результаты хирургического лечения достигаются за счет адекватной реабилитации, которая необходима всем пациентам в послеоперационном периоде для закрепления и улучшения достигнутого эффекта. По данным, реабилитационные мероприятия после остеосинтеза тазобедренного сустава особенно актуальны для пациентов с множественными поражениями суставов, контралатеральной болезнью суставов, сопутствующей соматической и неврологической патологией, стойким болевым синдромом и незначительным улучшением функционального состояния после операции, контрактурой коленного сустава. Анализ отечественной и зарубежной литературы показывает, что в предоперационном и послеоперационном периоде применяются различные реабилитационные методики , с акцентом на методы функциональной терапии (лечебная гимнастика, гидрокинезотерапия и др.).
Объект исследования — процесс реабилитации пациентов, перенесших перелом шейки бедра.
Объект исследования — средства и методы комплексной физической и функциональной реабилитации.
Гипотеза исследования заключается в том, что ранняя активация пациентов после остеосинтеза шейки бедра позволяет в короткие сроки достичь максимального уровня функциональной и социальной реабилитации.
Цель: Изучить особенности реабилитации пациентов после переломов шейки бедра.
Цель:
1) Проанализировать литературные источники по предмету исследования.
2) Изучить программу реабилитации в раннем и позднем послеоперационном периоде после остеосинтеза шейки бедра.
3) Провести анализ оценки эффективности реабилитации с использованием клинических и инструментальных методов исследования.
Для решения поставленных задач были использованы следующие методы исследования: — Анализ и систематизация литературных данных;
Остеопороз как основная причина переломов шейки бедра
Анатомическая структура тазобедренного сустава
Бедренный сустав соединяет кости таза с бедренной костью и представляет собой шарнирную структуру, обеспечивающую большую свободу движений благодаря своей сферической форме. Элементами тазобедренного сустава являются вертлужная впадина (тазовая часть) и головка бедра (бедренная часть). Компоненты сустава покрыты хрящевой тканью и скрыты под суставной капсулой. Внутри суставной капсулы слой специализированных клеток вырабатывает синовиальную жидкость, которая питает хрящевую ткань, а также позволяет суставным поверхностям свободно скользить. Синовиальная жидкость также служит в качестве своего рода амортизатора, защищая тазобедренный сустав от массивного давления, оказываемого на него в течение всей жизни.
Компоненты сустава соединены связками, которые обеспечивают необходимую устойчивость. Движение в суставе осуществляется мышцами и сухожилиями .
В тазобедренном суставе движения осуществляются вокруг фронтальной, сагиттальной и вертикальной осей: Сгибание до 85-90° (до 120° при сгибании голени), удлинение (до 12-13°), похищение (до 40°), добавление (до 20°), внутреннее вращение (до 35°) и внешнее вращение (до 15°). Сильная подвздошно-нижнечелюстная связка тормозит расширение.
Морфологические характеристики тазобедренного сустава значительно изменяются в течение жизни. У новорожденного вертлужная впадина сплющена и имеет овальную форму. Большая часть головки бедра находится практически вне его. Суставная капсула тонкая, связочный аппарат слабо развит. В раннем детстве вертлужная впадина углубляется, ее ободок формируется, головка бедра уходит в глубину вертлужной впадины, а периферическая зона смещается к шейке бедра. Только у подростков круговая зона полностью закрывает шейку бедра.
Кровь в тазобедренный сустав поступает через ветви медиальной и боковых артерий, которые окружают бедро (от глубокой бедренной артерии) и обтуральную артерию. Кровь стекает в глубокие вены таза и бедра. Лимфа течет в глубокие паховые лимфатические узлы. Иннервация обеспечивается ветвями седалищного, бедренного и седалищного нервов (21).
Остеопороз
Остеопороз — это истончение и ослабление костной ткани. Кости становятся настолько хрупкими и хрупкими, что даже малейшего напряжения достаточно, чтобы вызвать перелом. Всемирная организация здравоохранения приравнивает остеопороз к таким заболеваниям века, как сердечно-сосудистые заболевания, рак и сахарный диабет. Хронически прогрессирующее, системное, метаболическое заболевание скелета или клинический синдром, проявляющийся в других заболеваниях и характеризующийся снижением плотности костной ткани, нарушением костной микроархитектуры и повышенной хрупкостью вследствие нарушения костного метаболизма с преобладанием катаболизма над процессами формирования костной ткани, снижением прочности костной ткани и повышенным риском переломов.
Остеопороз — патологическое состояние, характеризующееся следующими признаками:
— Уничтожение костной ткани: процессы распада начинают преобладать в ней над процессами синтеза.
— Снижение прочности костей и, как следствие, увеличение ломкости костей.
— Нарушение внутренней структуры костей
Остеопороз может быть самостоятельным заболеванием или симптомом других патологий.
Остеопороз — одно из самых распространенных заболеваний. Самая высокая распространенность наблюдается среди пожилых и пожилых людей. В настоящее время проблема остеопороза является очень актуальной, так как продолжительность жизни увеличивается во всех странах мира.
Типы первичного остеопороза:
— Постменопаузальное развитие — развивается у постменопаузальных женщин.
— Старость — это симптом естественного старения организма.
— Идиопатический — развивается в любом возрасте, причины пока не известны.
Патологический перелом — это перелом, который происходит с минимальным воздействием на кость.
Воздействия, которые могут привести к патологическим переломам:
— неуклюжие движения
— Слабый удар, сила которого явно недостаточна, чтобы сломать кость здоровому человеку.
— Падение (не с высоты)
— Кашель, чихание
— Нормальный стресс, например, на костях ног при ходьбе.
Патологический перелом происходит из-за того, что кости пациента становятся хрупкими. Часто переломы заживают не очень хорошо. Это также вызвано остеопорозом: нарушается регенерация костной ткани. Между фрагментами образуется ложный сустав — псевдоартроз. В этом случае функция пораженной конечности сильно ухудшается.
Симптомы патологического перелома шейки бедра при остеопорозе:
— Постоянная сильная боль в паху. Почти ни один пациент не ассоциирует этот симптом с проблемами на стороне бедра. Часто люди продолжают терпеть боль, не обратившись к врачу. Момент перелома остается незамеченным. С остеопорозом это часто случается во время вождения автомобиля.
— Сокращение больной ноги по сравнению со здоровой. Этот симптом также часто остается незамеченным, так как разница обычно небольшая, в пределах 4 см.
— Вращение ноги наружу вокруг продольной оси. Если пациент лежит на спине, то заметно, что нога на пораженной стороне повернута наружу больше, чем на здоровой.
Патологический перелом шейки бедра при остеопорозе обычно является затяжным и трудно поддается лечению. Шея и голова бедра имеют некоторые особенности в кровоснабжении. Если кровеносные сосуды повреждены при переломе, возникает асептический некроз головки бедра: она умирает и начинает рассасываться.
Остеосинтез как метод хирургического вмешательства при переломах шейки бедра
Перелом шейки бедра — это серьезная травма, которая может иметь серьезные последствия при неправильном или несвоевременном лечении. Переломы шейки бедра чаще всего встречаются у пожилых людей. У молодых людей переломы шейки бедра, как правило, являются результатом автомобильной аварии или других серьезных травм. Опасность заключается в том, что при переломе шейки бедра просто отсутствует приток крови к голове бедра. И есть риск, что кости не сойдутся. Также может возникнуть некроз сосудов костной ткани головки бедра. Последствия перелома шейки бедра более серьезны у пожилых людей. Для них это может быть фатальным. Это происходит, когда пожилой пациент прикован к постели на длительный период времени.
Операция выполняется при наличии срочных показаний. Если это не делается в день приема, то перед операцией используется скелетная тяга.
Существует три типа переломов шейки бедра: переломы шейки, головы и большой трохантер. С точки зрения тяжести и боли они, конечно, разные. Тем не менее, принципы ухода во всех этих случаях более или менее одинаковы.
Если плоскость перелома находится над креплением капсулы тазобедренного сустава к бедру, то перелом считается медиальным (направленным внутрь). Медиальные переломы шейки бедра внутрисуставные. Линия медиального перелома может проходить вблизи слияния шеи и головы бедра или через шею.
Если плоскость перелома проходит ниже крепления суставной капсулы к шейке бедра, перелом называется боковым (латеральным) или вертлужным. Все боковые переломы экстра-суставные.
Переломы как срединной, так и вертлужной костей чаще встречаются у пожилых людей и, как правило, происходят с тяжеловесными (часто с падением) большей части трохантера. Тяжесть травмы может быть легкой из-за прогрессирующего остеопороза.
Самое главное — знать симптомы перелома шейки бедра или переломов в этой области.
Первый симптом — боль, сконцентрированная в паху. Он не острый, поэтому пациент может не нуждаться в повышенном внимании к своему состоянию. Боль усиливается, когда ты пытаешься двигаться. Еще хуже, если попытаться слегка постучать по пятке ноги, которую, как вы думаете, человек сломал.
Вторым симптомом является внешнее вращение, т.е. сломанная нога немного выворачивается наружу. Это видно по стопе.
Третий симптом — укорачивание конечности. Его абсолютная длина не меняется, но есть относительное укорочение около 2-4 см. Когда ноги немного вытянуты, одна нога всегда будет немного короче. Это происходит потому, что кость сломана, а сокращающиеся мышцы тянут ногу ближе к тазу.
Четвертый симптом — «прилипчивый» каблук. Если человека просят держать вытянутую ногу с весом, он не сможет этого сделать, пятка будет продолжать скользить по поверхности кровати, хотя возможны и другие движения (сгибание, растяжение).
Существуют переломы, при которых пациенты могут ходить несколько дней или даже недель, но они встречаются очень редко. Признаки в этих случаях одни и те же, но в большом трохантере и паху боли мало, и пациент может двигаться.
Лечение перелома шейки бедра
Эта часть сустава имеет специальное расположение и кровоснабжение, что препятствует слиянию переломов. Только у детей может произойти естественный перелом. У взрослых шансов на это практически нет, поэтому хирургическое лечение стало основным и наиболее эффективным методом.
В прошлом пациента «заворачивали» в гипсовый сапог и в течение многих месяцев иммобилизовали, что часто приводило к смерти. В настоящее время все развитые страны отказались от этого метода лечения и заменили его хирургическим вмешательством.
Консервативный метод лечения используется только по показаниям. Показания обычно даются пациентам старше восьмидесяти лет с целым букетом сопутствующих заболеваний или тем, кому противопоказана анестезия. Конечно, это лечение носит принудительный характер, и не стоит ожидать от него таких же хороших результатов, как от операции. Мы часто ставим пациенту «деротационный ботинок», так как пациенты приковываются к постели на 2-3 месяца. Такой метод лечения приносит только вред пациенту и усложняет его уход. Длительная неподвижность вызывает развитие застойной пневмонии, приводит к образованию пролежней и может привести к тромбоэмболии. Это и есть причина высокой смертности. Самое главное, чтобы человек с переломом шейки бедра начал активно двигаться как можно раньше: сидел на стуле, с помощью ролика обходил (как на фото), и делал короткие прогулки по комнате.
Хирургия при переломе шейки бедра является наиболее рациональным методом лечения. В настоящее время проводятся два типа операций.
Остеосинтез шейки бедра — это операция, при которой костные фрагменты фиксируются в правильном положении с помощью винтов. Изготавливаются из специальных (медицинских) металлических сплавов повышенной прочности.
Такая фиксация позволяет перелому шейки бедра зажить в течение четырех месяцев. На следующий день после остеосинтеза разрешается ходить на костылях, но пользоваться ими можно только после полного заживления перелома. Метод отличный, но, как и все операции, остеосинтез имеет свои недостатки. Прежде всего, это не заживление перелома. Поэтому для пациентов после 65 лет рекомендуется более радикальный метод лечения.
Помимо не заживления перелома, остеосинтез может привести и к другим осложнениям:
Посттравматический остеоартроз тазобедренного сустава;
остеонекроз головки бедра;
И два типа осложнений, которые могут развиться при любом виде хирургического вмешательства — развитие инфекционного процесса в месте разреза и тромбоэмболия легких. Но, несмотря на все эти недостатки, остеосинтез шейки бедра остается самым популярным лечением во всем мире, так как он может эффективно вернуть пациента к нормальной жизни и трудоспособности.
Артропластика — это операция, при которой тазобедренный сустав пациента заменяется имплантатом. Артропластика может быть однополярной, при которой заменяется только голова и шея бедра. Опытный хирург может провести операцию менее чем за полчаса, что очень важно для пациентов в возрасте 80-90 лет, так как им трудно выдержать длительную операцию. В этом виде лечения используется упрощенный протез, что влияет на его долговечность. Он рассчитан на пять лет, но не дольше. Поэтому выбор протеза следует делать с умом.
Биполярная артропластика является полной заменой сустава (с вертлужной впадиной). Операция занимает гораздо больше времени (не менее двух часов), но протез здесь гораздо эффективнее и длится до двадцати лет.
Преимущество метода заключается в том, что пациент может снова ходить по ноге через 2-3 месяца. А если во время операции используется костный цемент для укрепления протеза, то ногу можно использовать через несколько дней, что очень важно для пожилых людей.
Остеосинтез — это хирургическое репозиционирование костных фрагментов, которые могут быть зафиксированы различными типами фиксирующих устройств, что может исключить долговременную подвижность. Целью остеосинтеза является стабильная фиксация фрагментов в правильном положении с сохранением функциональной оси сегмента и стабилизация зоны перелома до полного заживления. Это один из основных методов лечения нестабильных переломов длинных костей и часто является единственным вариантом лечения внутрисуставных переломов с нарушением целостности поверхности суставов. В качестве фиксаторов обычно используются штифты, гвозди, шурупы, спицы и т.д., изготовленные из материалов с биологической, химической и физической инертностью.
Остеосинтез шейки бедра. Цель этой операции такая же, как и при консервативном методе лечения — фиксация костей в области перелома. В остеосинтезе роль фиксаторов играют не штукатурка и бинты, а специальные металлические винты. Это позволяет сократить время восстановления до 4-5 месяцев. Этот метод более эффективен, чем нехирургическое лечение, но не на 100% надежен. Кости могут не вырасти обратно. Поэтому остеосинтез не подходит для пациентов старше 60 лет.
Методы восстановительного лечения после перелома шейки бедра
Средства, цели и сроки восстановительного лечения
Ранняя послеоперационная стадия
Ранняя послеоперационная стадия Означает: — Доктор медицины наклон головы и
— Активные движения в суставах здоровых нижних конечностей
— Активные движения в голеностопных суставах
— Движения пальцев ног
Цель: — Улучшение трофизма в области повреждения
— Профилактика гипотрофии и скованности
— нормализация психоэмоционального состояния
Содержание FP: — статическая и динамическая вентиляция FP
— FP для координации и
— массаж
Поздняя послеоперационная стадия
Означает: — движения лодыжки и колена.
— Похищение больной ноги в багажнике.
— Блочные устройства
Цель: нормализация трофических процессов для ускорения процесса костного образования, устранения мышечной гипотрофии и восстановления подвижности.
Ликвидация временных
Восстановление осанки
Восстановление тренировки сложных скоординированных движений
вестибулярный аппарат
Повышение устойчивости к физическому стрессу
Обучение использованию вспомогательных устройств
Содержание FR: — PT с увеличением дозы в P.E.
— для поражённых сегментарных гимнастических упражнений
— Свет I.
— PR с сопротивлением на гимнастической стене
Период восстановления функций
Средства: PR для восстановления ходьбы и правильной осанки.
Цели: полное восстановление мышечной силы и выносливости
Содержание PR: — Упражнения с высокой нагрузкой
— ходьба, бег, плавание
— гидрокинезотерапия
— механотерапия
— массаж
Ранний послеоперационный период
После остеосинтеза важно выполнять все предписания врача. При необходимости он может назначить физиотерапию, массаж, трудотерапию и физиотерапию. Эти меры направлены на быстрое восстановление здоровья пациента, функции костей и анатомической структуры.
Целью реабилитации является адаптация пациента к его предыдущим задачам. При наличии разрешения на работу можно вернуть его на прежнее место работы, но условия работы должны быть изменены.
Физическая нагрузка должна быть снижена, но может быть близка к предыдущему способу работы. Если эти пункты не могут быть реализованы, пациента следует перевести на другую специальность.
Реабилитация должна быть начата как можно раньше, так как это является важной частью лечебного процесса. Все медицинские предписания должны выполняться непрерывно и комплексно. Конечно, для каждого пациента существует свой подход с учетом его особенностей, но очень важно, чтобы пациент также участвовал в общих лечебных мероприятиях.
Ранний послеоперационный период, который начинается с операции и продолжается до момента выписки пациента из больницы (2-3 недели).
В этот период пациент испытывает боль в прооперированной конечности, она опухает. Пациент находится на постельном режиме или на полукровном, положение конечности приподнято, функционально благоприятно: чем больше дистальный перелом, тем выше должно быть положение конечности. Вакуумный дренаж обычно удаляется через 24-48 часов после операции. По нашему опыту, после остеосинтеза бедренной кости 100-400 мл крови дренируется вакуумным дренажем. Вакуумный дренаж предотвращает образование гематом и, таким образом, развитие воспалительных осложнений. Во время перевязки дренаж подключается к вакуумному дренажу врачом или медсестрой в стерильных перчатках и с соблюдением асептических правил. Первая смена повязок производится на следующий день после операции, с 4-го дня можно использовать пленкообразующие жидкости.
Комплексное лечение пациентов включало в себя стандартизированную схему мероприятий. Цели раннего восстановительного лечения были следующими:
— Ранняя активация пациента в постели;
— Обучение ходьбе на костылях в течение 3-5 дней (в зависимости от типа перелома) после операции и навыки самостоятельного ухода;
— Использование методов физиотерапии для быстрого восстановления функций поврежденной конечности;
— Профилактика ранних и поздних осложнений после остеосинтеза переломов шейки бедра;
— Подготовка пациента к дальнейшей амбулаторной стадии реабилитации.
В конце операции, когда пациентка была переведена в отделение, обе нижние конечности были перевязаны эластичным материалом от кончиков пальцев до верхней трети бедра (для предотвращения тромботических осложнений). Под оперированную конечность был помещен небольшой ролик для придания нижней конечности умеренного физиологического положения с сгибанием в коленном суставе под углом 15°. Поскольку скелетное вытяжение в предоперационном периоде обеспечивалось бугорком большеберцовой кости с вытяжением капсулы коленного сустава, такое расположение конечности снижало дополнительные болевые импульсы. Сосредоточившись на субъективных ощущениях пациента (при исчезновении анестезии), мы рекомендовали выполнять активные движения пальцами синхронно с движениями в здоровой конечности в течение 1-3 минут. Первоначально упражнения выполнялись в легких условиях с малой амплитудой и с увеличением диапазона движения с максимально возможной амплитудой. Кинезотерапию здоровой конечности рекомендуется проводить на фоне дыхательной гимнастики с 1-го дня послеоперационного периода. Физиотерапия включала медленные движения в суставах здоровой конечности в виде сгибания-разгибания голени, стопы, сгибания-разгибания бедра. Со 2-го дня после операции особое внимание уделялось обучению пациентов изометрическим упражнениям, направленным на поддержание мышечного тонуса и улучшение кровообращения в прооперированной конечности. В связи с тем, что от этой травмы чаще всего страдает мышца бедра — квадрицепс, в упражнения были включены изометрическое напряжение этой мышцы, что помогло предотвратить гипотрофию, улучшить сократительную функцию и повысить тонус. Наличие дренажей в послеоперационной ране после открытой репозиции (трубчатые дренажи, иссекаемые перкутанно отдельными проколами с активной системой всасывания) не являлось противопоказанием к изометрическим упражнениям, что способствовало эвакуации гематомы и дренажу раны. Изометрические упражнения выполнялись по 6-8 сеансов в день с 8-10 напряжениями по обычным правилам — максимальное напряжение с последующим расслаблением в два раза дольше. Активные и пассивные движения в коленном суставе оперированной конечности выполнялись также в диапазоне углов 180°-150°, а также в расширенном диапазоне движений с закрытым остеосинтезом до начала боли.
Модельный набор рекомендуемых упражнений направлен на мобилизацию пациента со второго по четвертый день после операции — исходное положение (п.п.) — лежащего на спине с руками вдоль туловища:
1) Поднимите руки вверх — вдохните, вернитесь в п.п. — выдохните 3-5 раз;
2) Дорсифлексия и подошвенное растяжение ног 6-10 раз;
3) Альтернативный и одновременный сгиб ног в коленных суставах (скольжение ног на уровне кровати) 3-5 раз.
4) верхняя часть тела сгибается вправо и влево, руки скользят по верхней части тела
5) изометрическое натяжение мышц бедра и ягодиц в течение 5-7 секунд 3-5 раз
6) Сгибание и вытягивание рук в локтевых суставах 6-10 раз;
7) сжимать и разжимать пальцы 6-10 раз;
8) п. п. — лежа на спине, руки согнуты в локтевых суставах; сгибаются в грудном отделе позвоночника, затем, захватывая балканский каркас, поднимают и опускают верхнюю часть тела 3-5 раз;
9) п. — лежат на спине, руки вдоль тела; расправьте руки в стороны — вдыхают, возвращаются в п. — выдыхают 6-10 раз.
Упражнения выполнялись в постоянном темпе без остановки дыхания. Рекомендуется выполнять эти упражнения 2-3 раза в день по 3-5 минут. Когда общее состояние пациента было удовлетворительным, мы добавили упражнения с сопротивлением и нагрузкой (пациент выполнял движения конечностью, а лечащий врач сопротивлялся движениям). Впоследствии продолжительность упражнений была увеличена до 10 минут, а количество повторений — до 5-6 раз в день.
Поздний послеоперационный период
Поздний послеоперационный период — это период постепенного восстановления функций и поддержки прооперированной конечности (3-6 месяцев с момента операции).
В течение 4-5 дней после операции пациентам разрешалось стоять в вертикальном положении на кровати 6-8 раз в сутки, при этом ноги опускались, а ноги располагались на полу (с приемом пищи в сидячем положении). Угол сгибания в коленном шарнире от полного выдвижения составлял 50-70°. Активация проводилась с учетом индивидуального подхода к конкретному пациенту, его ортостатической реакции, возраста, соматического состояния и оперативной кровопотери. Рассматривался также применяемый метод блокировки внутрикостного стержня (статический, динамический, компрессионный) и тип перелома.
Обычно с 5-го дня пациента учат вставать с кровати с сидячего положения на костылях, сначала с помощью другого человека, а затем самостоятельно с опорой на здоровую ногу. Пациенты стояли на костылях рядом с кроватью с распределением веса по обеим конечностям и выполняли движения в пространстве (5-6 шагов). В течение следующих нескольких дней пациентка принимала дозу веса на оперированной ноге, так как она приобрела уверенность в себе и способность двигаться на костылях. Швы были удалены на 10-й день после операции. На момент выписки из больницы с 12 по 14 день пациенты этой группы уверенно двигались на костылях с полной поддержкой прооперированной конечности внутри отделения на 25-30 метров.
Весовая нагрузка на оперированную конечность индивидуализировалась с учетом размера хирургической раны, фиксации и расположения промежуточных фрагментов и т.д., а дозированная весовая нагрузка допускалась до времени снятия шва. Швы были удалены через 12-14 дней после операции.
При ходьбе на костылях пациентам рекомендуется обратить внимание на поддержание стереотипа ходьбы, активное вытягивание нижней части ноги, исключение похищения и ротационного положения нижней конечности с пассивной стабилизацией коленного сустава. Реализация этих рекомендаций по двигательному режиму позволила пациентам самостоятельно регулировать весовой коэффициент при выписке из стационара и послужила основанием для последующего продления в амбулаторной установке.
Швы снимаются с нижней конечности — на 12-14 день. Для создания функционально выгодного положения нижней конечности в послеоперационном периоде более целесообразно использовать шины, позволяющие изменять угол сгибания в коленном суставе несколько раз в день. Частые изменения положения шины и, таким образом, угол сгибания в коленном суставе предотвращают образование контрактур. С 1-го дня после операции для профилактики пневмонии назначаются дыхательные упражнения статического типа, со 2-го по 3-й день — общие и специальные упражнения для всех суставов здоровой конечности и дистальных суставов оперируемой конечности, идеомоторные упражнения для суставов, прилегающих к перелому, изометрические упражнения. Мобилизационный период с плавным ходом послеоперационного периода начинается через 3-5 дней после операции и продолжается до момента консолидации перелома. Основным преимуществом стабильно-функционального остеосинтеза является то, что активные движения возможны уже в первые дни после операции. На 3-5 день после операции боль утихает, отек уменьшается, общее состояние пациента улучшается, пациент активизируется, расширяется моторный режим оперируемой конечности, вводятся упражнения в облегченном положении, т.е. с облегчением конечности, которые вначале выполняются пассивно, а затем активно, пока не появится боль. Через 2-3 дня активные и свободные движения конечности возможны до полного восстановления ее функции. После этого, если остеосинтез технически безупречен, рекомендуются упражнения с сопротивлением в облегченном положении, которые необходимы для укрепления мышц. Упражнения в бассейне являются хорошим способом улучшения кровообращения и лимфообращения, способствуют репаративным процессам, укрепляют мышцы и увеличивают амплитуду движений в суставах. В связи с физическими свойствами воды, упражнения в бассейне требуют гораздо меньше усилий.
Упражнения в бассейне назначаются при первых признаках консолидации переломов, то есть через 4-5 недель после операции. Температура воды в бассейне должна быть 30-32°C, продолжительность упражнения 25-30 минут. Все движения, присущие верхним и нижним конечностям, должны выполняться в медленном темпе, по 10-12 раз. При переломах верхних конечностей упражнения выполняются стоя в воде до грудной клетки или шеи, а при переломах бедра или голени — в положении на спине и животе, удерживая поручень.
При переломах бедра и голени ходьба в воде назначается с учетом возможной нагрузки на ноги. При определении нагрузки следует использовать зависимость массы тела от уровня воды в бассейне: на уровне воды до шеи масса тела составляет /ю от массы тела, не погруженного в воду, до грудной клетки —/z, до пупка — 1г. Опыт выполнения упражнений в бассейне показывает их высокую эффективность: быстрое восстановление функций конечностей, укрепление мышц и повышение общего тонуса пациента. С момента консолидации начинается третий период — период восстановления отечественных и профессиональных способностей. Пациентам разрешено ходить без костылей. На этом этапе функция конечности обычно полностью восстанавливается. Задачи реабилитации заключаются в укреплении мышц конечностей, восстановлении координации движений, развитии профессиональных и бытовых навыков.
Для этого используются механотерапия, упражнения на блоках, с гантелями и расширителями, а также элементы спортивной тренировки. Пластины удаляются при наличии клинических и рентгенологических признаков консолидации переломов и полного восстановления функции конечностей.
Период функционального восстановления
В период выздоровления физиотерапия направлена на восстановление полного спектра движения суставов и дальнейшее укрепление мышц. В общей тренировке применяются гимнастические упражнения с повышенной нагрузкой, их дополняют прогулки, плавание, физические упражнения в воде, механотерапия. При переломах шейки бедра физиотерапию следует начинать на 1-й день с дыхательной гимнастики. На 2-й или 3-й день упражнения на пресс живота включены в стоимость. В первый период вытяжного лечения необходимо выполнять специальные упражнения для голени, стопы и пальцевых суставов. Процедура начинается с упражнений для всех сегментов здоровой конечности. Пациенты с гипсом должны делать статические упражнения для мышц тазобедренного сустава на 8-10-й день. Во II периоде необходимо подготовиться к ходьбе и восстановить ходьбу в случае заживления переломов. Специальные упражнения для восстановления мышечной силы. Пациент сначала с помощью помощи, а затем активно проводит похищение и аддукцию, подъем и опускание ноги. Пациент учится ходить с костылями и без них. В III периоде продолжается восстановление мышечной силы и полной подвижности суставов.
Программа реабилитации включает в себя:
Обезболивающие меры. После перелома и особенно после операции человек испытывает сильную боль. Для успешной реабилитации необходимо контролировать болевой синдром. Для этого используются местные анестетики, анальгетики и успокоительные средства.
Механотерапия. Механотерапия — физические упражнения, выполняемые с помощью специальных машин и оборудования, главным образом, для развития суставов и восстановления двигательных функций.
Физиотерапия. Физическая терапия является важной частью реабилитации. Они снимают боль, борются с отеками и инфекциями, ускоряют заживление послеоперационных ран и восстановление костей, рассасывание кровотечений, препятствуют развитию осложнений, связанных с адинамией (мышечная атрофия, пролежни и контрактуры), помогают вернуть подвижность. Электрофорез, УВЧ-терапия, ультразвуковая терапия, магнитотерапия, парафиновые обертывания, бальнеотерапия, грязевые ванны, массаж также используются в реабилитации после перелома шейки бедра.
Массаж. Лечебный массаж назначается для поддержания кровообращения и мышечного тонуса. Массаж помогает предотвратить язвы давления, застойную пневмонию, остеопороз и мышечную атрофию, улучшает функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
LFC. Восстановительные упражнения чрезвычайно важны для быстрого выздоровления. Для пациента разработана группа специфических упражнений, как костно-мышечных, так и дыхательных. По мере улучшения вашего состояния, упражнения становятся более сложными.
Питательная терапия. Очень часто люди, пережившие перелом шейки бедра, страдают от потери аппетита, поэтому им необходима особая диета — пища должна быть не только калорийной, но и вкусной. Предпочтение отдается продуктам, улучшающим пищеварение, богатым витаминами и кальцием, которые необходимы для костной ткани.
Психотерапия. Люди с переломами шейки бедра часто впадают в депрессию, а депрессия может развиться даже из-за длительного периода вынужденной неподвижности и беспомощности. Для большинства из них рекомендуются сеансы у психотерапевта.
Упражнения для голеностопных и стопных суставов
IP — лежащий на спине или сидящий с слегка согнутыми коленями. Сгибание и удлинение пальцев ног (активный пассивный). Сгибание и вытягивание стопы здоровой ноги и больной ноги попеременно и одновременно. Вращайте голеностопные суставы попеременно и одновременно со здоровой и больной ногой. Удлинить ногу с расширением диапазона движения с помощью липучки. Тренировочный темп медленный, средний или переменный (20-30 раз).
IP — то же самое. Пальцы ног располагаются один над другим. Сгибание и отпускание ноги с сопротивлением через одну ногу при перемещении другой. Медленный темп (15-20 раз).
IP — сидя на коленях слегка согнутые Ноги хватаются за небольшие предметы (шарики, карандаши и т.д.).
Сидя: а) Обеими ногами на качелях. Активное сгибание и разгибание для здорового и пассивного — для больного. Скорость медленная и средне-быстрая (60-80 раз). Активное сгибание и разгибание стопы. Темп медленный и средний (60-80 раз).
Готовое положение: стоять, держаться за настенные перекладины или положить руки на бедра. Поднять на пальцы ног и опустить на все ноги Поднять на пальцы ног и опустить на все ноги. Темп медленно (20-30 раз).
IP стоит у стены с 2-3 перекладинами, хватает руки на уровне груди. Прыгучие движения на пальцах ног, постарайтесь опустить пятку как можно ниже. Скорость средняя (40-60 раз).
Упражнения для коленного сустава.
IP — сидеть в постели. Мышцы ног расслаблены. Хватайся за руку коленной чашечкой. Пассивно толкните его в сторону, вверх, вниз. Темп медленного (18-20 раз).
Положение: лежа на спине, ноги согнуты наполовину, руки опираются на бедра или опираются на ролик. Согните и вытяните американские коленные суставы с помощью подъемника пятки с кровати. Скорость медленная (12-16 раз).
IP — сидя на краю кровати, ноги вниз: a) Согните и вытяните коленный сустав больной ноги с помощью здоровой ноги. Скорость медленная (10-20 раз); б) активная попеременная сгибаемость и разгибание ног в коленных суставах. Темп средний (24-30 раз).
ИП лежит на животе. Сгибание больной ноги в коленных суставах с постепенным преодолением сопротивления нагрузками 1-4 кг. Медленный темп (20-30 раз).
Положитесь на кровать с опорой. Поднимите, вытяните и опустите ногу с согнутым коленом. Скорость медленная и средняя (8-10 раз).
Упражнения для тазобедренного сустава
IP — лежит на спине, держит веревку руками, привязанную к изголовью. Переключитесь в положение «полусидячий» и «сидячий». Скорость медленная (5-6 раз).
IP — лежащий на спине или стоящий. Внешние и внутренние круговые движения с вытянутой ногой. Только медленный темп (6-8 раз).
IP — лежание на спине с руками на краю кровати: а) чередование прямых подъемов ног; медленный темп (6-8 раз); б) круговые движения с чередованием правой и левой ноги. Темп медленный (3-5 раз).
IP — лежит на боку, больная нога сверху. Похитительная нога. Температура медленная (4-8 раз).
Ноги расположены сбоку от изголовья, рука опирается на: а) поднимая ногу вперед и вытягивая ее назад; б) вытягивая ногу и руку в сторону. Скорость медленная (8-10 раз).
Ожидающая позиция: стоять, пальцы ног вместе. Наклонись вперед, пытаясь дотронуться до пола кончиками пальцев или ладонями. Скорость от средней до высокой (12-16 раз).
Упражнения для всех суставов нижних конечностей
Пациент: лежит на спине с одной ногой на наполненном мяче. Перекатите мяч в направлении тела и в IP. Скорость медленная (5-6 раз).
IP — лежит на спине, руки на краю кровати. «Велосипед». Темп средне-быстрый (30-40 раз).
IP — лицом к спине кровати с поддержкой рук: а) попеременно поднимите ноги вперед и согните их в коленном и тазобедренном суставах. Темп медленный (8-10 раз); б) половина приседания. Темп медленный (8-10 раз); в) глубокий приседание. Темп медленный (12-16 раз).
ИП — стоя, с больной ногой на шаг вперед. Согните больную ногу у колена и согните верхнюю часть тела вперед, пока не достигнете положения «выпад». Скорость медленная (10-25 раз).
Расположите мальчика перед стеной. Поднимайтесь по стене на цыпочках, дополнительно приседая на пальце больной ноги. Скорость медленная (2-3 раза).
IP — подвешивание спиной к стене: а) поочередный и одновременный подъем согнутых в коленных суставах ног; б) поочередный и одновременный подъем вытянутых ног. Скорость медленная (6-8 раз).
Оценка эффективности реабилитации
Для оценки эффективности реабилитации пациентов, перенесших остеосинтез шейки бедра, используются методы клинико-инструментального обследования, а также тестовые шкалы и опросники, измеряющие степень ограничения активности в повседневной жизни и изменения качества жизни. Среди наиболее информативных клинических методов — анализ динамики болевого синдрома по VAS (визуальная аналоговая шкала), силы мышц нижних конечностей (по 6-балльной системе), гониометрических показателей, степени прихрамывания, степени мышечной гипотрофии, величины укорочения конечностей.
Для детального анализа изменений на уровне травм (в соответствии с ICF) применяются клинические испытания:
Тест (6 минут ходьбы тест «стоять и ходить»).
испытание на удлинение бедра
Галеацци-тест (оценивает разницу в длине ног).
Тест на ущемление передней части бедренной и тазобедренной кости (указывает на вовлечение вертлужной впадины и соединение головки бедра с шеей) и биомеханические тесты: подометрия, стабилометрия, компьютеризированная оптическая топография позвоночника.
Для оценки динамики активности в повседневной жизни (уровень активности, согласно ICF) наиболее широко используется в клинической практике шкала Лексона. Шкала Лекесна (Lequesne M., 1991) была разработана как индекс тяжести тазобедренного сустава для оценки эффективности консервативного лечения. Индекс состоит из трех подписок (боль или дискомфорт — таблица 1, максимальная пешеходная доступность — таблица 2, ежедневная активность — таблица 3).
испытание на удлинение бедра
Оценивает сгибание тазобедренного сустава.
Методика. Пациент лежит на животе, оба бедра висят над краем стола. Необследуемая конечность поддерживается между ног врача, опираясь на стул или свободно свисая вниз.
Одной рукой держите таз пациента. С другой стороны, медленно выпрямите тестируемую конечность. Положение предрасположенности полностью устраняет поясничный лордоз.
Оценка. Точка, в которой таз начинает двигаться или возникает поясничный лордоз, соответствует конечной точке растяжения бедра. Угол между осью тазобедренного сустава и горизонтальной линией (таблица) приблизительно отражает сгибание в тазобедренном суставе. Этот тест дает хорошую оценку сгибанию, в частности, билатеральной контрактуре (как при мышечном спазме).
Галеацци Тест
Оценивает разницу в длине ног.
Методика. Пациент лежит на спине, ноги согнуты до 90 градусов в коленных суставах, а подошвы ног полностью покоятся на столе. Оцените положение коленных суставов со стороны и с конца стола.
Оценка. Обычно оба коленных сустава находятся на одной высоте. Если одно колено выше другого, то либо голень с этой стороны длиннее, либо противоположная берцовая кость короче. Если одно колено находится впереди по отношению к другому, то либо эта сторона бедра длиннее, либо противоположное бедро короче. Тест на длину тазобедренного сустава является дополнительным тестом, используемым для определения смещения тазобедренного сустава.
Тест на ущемление передней бедренной вертлужной впадины
Показывает, что затронут край вертлужной впадины и соединение головки бедра с шеей.
Методика. Пациента кладут на спину. Методист сгибается пассивно,
приносит и поворачивает на внутренней стороне конечности в тазобедренном суставе.
Оценка. Клинически выраженное ущемление вертлужной впадины бедренной кости характеризуется болезненным ограничением внутреннего вращения и сгибания. Боль ощущается в передне- и передне-латеральной части тазобедренного сустава.
Ущемление происходит при наличии утолщения костей в месте соединения головки бедра и шейки бедра, в результате чего контакт происходит на ранней стадии движения, что приводит к повреждению ткани губ, и наиболее часто встречается у молодых и активных пациентов среднего возраста.
Заключение
1) Переломы шейки бедра являются серьезной и распространенной травмой опорно-двигательного аппарата у пожилых и молодых людей, которая происходит на фоне остеопороза. Смертность среди пожилых и пожилых пациентов достигает 20% в первые 6 месяцев после травмы. За последние 65 лет частота переломов шейки бедра у этой категории пациентов увеличилась со 135,5 до 612,7 на 100 000 человек по всему миру.
Помимо оценки общего состояния пострадавшего, тяжести сопутствующих заболеваний, необходимо определить степень смещения костных фрагментов и нарушения питания головки бедра, а также прогноз. Для этого использовались клинический, радиологический и ультразвуковой методы, причем последние два имеют особое значение.
(2) Продолжительность реабилитации после перелома шейки бедра зависит от общего состояния пациента, применяемых методов и того, насколько быстро начались мероприятия по восстановлению подвижности. Реабилитация должна начаться через 2-3 дня после операции. Для достижения наилучших результатов требуется несколько интенсивных реабилитационных терапий.
Поэтому комплекс восстановительных лечебных мероприятий в раннем послеоперационном периоде у пациентов после остеосинтеза переломов бедренной кости блокирующим стержнем должен быть динамическим, с постепенным повышением физической активности и с учетом особенностей конкретного клинического случая. Как правило, в конце периода пациенты передвигались на костылях с оптимальной нагрузкой на оперированную конечность и проводили активную фиксацию голени в удлиненном положении конечности в коленном суставе. Объем движений в последнем составил 70-80°. Правильно подобранный режим движения, весовая нагрузка во время движения и навыки лечебной физкультуры, приобретенные под наблюдением лечащего травматолога, впоследствии являются фундаментальной основой реабилитационных мероприятий для пациентов.
3) Для оценки эффективности реабилитации используются различные тесты, шкалы и вопросники. Позволяет оценить степень ограничения активности в повседневной жизни и изменения качества жизни в целом.
Список литературы
1 Анкин, Л.Н. Практическая травматология. Европейские стандарты диагностики и лечения / Л.Н. Анкин, Н.Л. Анкин // М.: Книга-плюс. -2012 С. 480.
2) Антонов В.В. Первичный эндопротез тазобедренного сустава у пожилых и пожилых пациентов с переломами шейки бедра / В.В. Антонов // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. — 2009. -С. 18-20.
3. ахтемов И.Ф., Гилмутдинов И.Ш., Шигаев Е. С., Гатина Э.Б. Реабилитация пациентов после тазобедренного сустава. Учебник для врачей / Казань: Скрипта, 2012, — 32 с.
4. баешко А.А. Послеоперационный глубокий венозный тромбоз нижних конечностей и тромбоэмболия легких. МОСКВА, 2003, — С. 1-3.
5. Беневолевская Л.И. Остеопороз актуальная проблема медицины // Остеопороз и остеопатия. — 2009. — №1. — С. 4—7.
6. Бернакевич А.И., Лазарев А.Ф., Эскин Х.А., Аржакова Н.И. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии //Фарматек №11.-2004. — сс.35-40.
7. Беневоленская, Л.И. Остеопороз: эпидемиология и диагностика / Л.И. Беневоленская, Е.И. Марова М. — 2003. — С85 — 88.
8. Беневоленская, Л.И. Остеопороз: эпидемиология и диагностика / Л.И. Беневоленская, Е.И. Марова М. — 1997. С85 — 88.
9. биту С. Гибридная тазобедренная артропластика / С.Биту // Авторство кандидата медицинских наук. М., 2011 — С. 17.
10 Борисов С.А., Дыдкин А.В., Кутянов Д.И. Некоторые вопросы лечения пациентов с переломами шейки бедра / С.А. Борисов, А.В., Кутянов Д.И. // Состояние и перспективы развития военной травматологии и ортопедии: Тез. докл. военно-медицинская академия. СПб — 2012 -Т.248 -С. 499 — 505.
11. Бут-Гусаим А.Б. Оптимизация методов реабилитации пациентов, перенесших тотальную эндопротезирование тазобедренного сустава // Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. М. — 2008. — С. 16-17.
12. войтович А.В., Гончаров М.Ю., Иванов К.М., Мамонтов В.Д. Механический анализ функциональных условий биполярной эндопротезирования тазобедренного сустава // Материалы симпозиума «Эндопротезирование больших суставов». МОСКВА, 2000. 13.
13. Воронцов, А.В. Индивидуальная эндопротезирование суставов / А.В. Воронцов // Санкт-Петербург: Гиппократ. 1999. — С.63.
14. Войтович А.В., Кустов В.М., Соколов С.В. Совершенствование анестезиологии аварийного эндопротезирования тазобедренного сустава / А.В. Войтович, В.М., Соколов С.В. // Тезисы VII региональной научно-практической конференции в Киришах. — 2001. — С. 8-9.
Гафаров Х.З., Валеев И.А. и др. Эндопротезирование больших суставов // Материалы симпозиума «Эндопротезирование больших суставов» — М., 2009. — сс. 24-25.
16. Гиршин С.Г. Переломы проксимального конца бедра / С.Г. Гиршин // Клинические лекции по неотложной травматологии. Москва. — 2004. -С. 118-120.
17 Илизаров Г.А., Швед С.И., Шигарев В.М. Транссососинтез при переломе шейки бедра // Ортопедический и травматологический. -С. 46-47.
18 Колесник А.И., Булаев А.М. и др. Ошибки, осложнения и профилактика при эндопротезировании тазобедренного сустава. Материалы симпозиума «Эндопротезирование больших суставов». —М. -2000. С.47-48.
Корнилов Н.В., Новоселов К.А., Каземирский А.Б. Оценка осложнений после артропластики колена // Материалы симпозиума «Артропластика больших суставов». МОСКВА. 2000. 52-53.
20. кузьменко В., Копенкин С. Профилактика тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии. //rach.-2012, 8: 2-7.
21. Корнилов Н.В. Травматология и ортопедия, том 3 / Н.В. Корнилов, Е.Г. Грязнюхин // СПб. 2006 — С73- 74.
22. ключевский В.В. Хирургия травм: Ярославль. DIA-press.-1999 стр.267—277.
23. Лазарев А.Ф., Солод Е.И., Рагозин А.О., Какабадзе М.Г. Лечение переломов проксимального бедра при остеопорозе/Вестн. Приоров.-2004. № 1 с. 27-31.
24. Матвеева Н.Ю., Эскин Х.А., Нацвлишвили З.Г.//Вестн. травматол. и ортопедия им. 54-57.
25. михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. // Материалы российского симпозиума по остеопорозу. С-Пб, 2010. — С.72.
26 Мурзабеков И.А. Остеосинтез и эндопротез проксимального бедра у пожилых и пожилых людей / И.А. Мурзабеков // Резюме авторской диссертации. М. — 2006. — С 1825.
27. Ольбинская Л.И., Гоффман А.М. Лечение и профилактика тромбоза. МОСКВА, 2007. С. 246.
28. профилактика венозных тромбоэмболических осложнений. Российский консенсус. / Материалы конференции экспертов Российской флебологической ассоциации. М., 2000. С 145-160.
29. сапин М.Р., Никитюк Д.Б., Николенко В.Н. и др. анатомия человека: Учебник. В 2-х томах. /Том 1. под редакцией М.Р. Сапина. 2013. — 528 с. — плохо.
30 Сакалов Д.А., Скороглядов А.Б., Эндопротезирование переломов шейки бедра у пожилых и пожилых пациентов. Российский государственный медицинский университет. -М., 2011—#5(31)-П. 29-33.
31. оленина Г.В. Пятилетний опыт лечения пациентов с переломами позвонков в Российской национальной научной больнице / Г.В. оленина // Сборник докладов юбилейной конференции, посвященной 160-летию Александровской больницы: конф. мат. СПб. -2002. — С.163-165.
