Оглавление:
У вас нет времени на дипломную работу или вам не удаётся написать дипломную работу? Напишите мне в whatsapp — согласуем сроки и я вам помогу!
В статье «Как научиться правильно писать дипломную работу», я написала о правилах и советах написания лучших дипломных работ, прочитайте пожалуйста.
Собрала для вас похожие темы дипломных работ, посмотрите, почитайте:
- Дипломная работа на тему: сахарный диабет
- Дипломная работа на тему: вич инфекция
- Дипломная работа на тему: учет и анализ реализации готовой продукции предприятия
- Дипломная работа на тему: внематочная беременность
Дипломная работа на тему: инфаркт миокарда практическая часть
Введение
Современный образ жизни характеризуется высоким нервно-психическим напряжением, предъявляет высокие требования к сердечно-сосудистой системе из-за перегрузок. Несмотря на значительные достижения современной медицины, заболевания сердечно-сосудистой системы встречаются очень часто и являются самыми серьезными. Ведущее место среди этой патологии занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнение — инфаркт миокарда (ИБС). Инфаркт миокарда — основная клиническая форма ишемической болезни сердца, которая возникает в результате развития одного или нескольких очагов ишемического некроза в миокарде из-за абсолютной недостаточности коронарного кровотока. По данным Всемирной организации здравоохранения, человечество ежегодно теряет 2,5 миллиона человек из-за ишемической болезни сердца, более 1/3 из которых составляют люди трудоспособного возраста. Инфаркт миокарда представляет собой серьезную угрозу для жизни и здоровья. В течение месяца с момента начала МИ, включая период до госпитализации, умирают 40-50% пациентов. Следующий год также характеризуется повышенным риском смерти и осложнений: 6-10% пациентов умирают, а МИ восстанавливается у 4-12% пациентов. При правильной реабилитации около 80% пациентов трудоспособного возраста могут вернуться к работе. Вторичные профилактические мероприятия улучшают постинфарктный период.
По статистике, ежегодно в России из 100 тысяч человек 330 мужчин и 154 женщины умирают от инфарктов, 204 мужчины и 151 женщина умирают от инсультов. На сердечно-сосудистые заболевания приходится 57 процентов всех смертей в России.
Проблема повышения эффективности лечения и реабилитации больных с инфарктом миокарда является одной из центральных проблем современной кардиологии и имеет большое медико-социальное значение, так как она затрагивает в основном людей трудоспособного возраста, мужчин — чаще (в возрасте 40-50 лет примерно в 5 раз чаще, чем женщин). МИ является одной из причин ранней инвалидности или смерти.
Терапевтические и реабилитационные вмешательства при этой патологии должны быть направлены на улучшение оксигенации миокарда путем увеличения подачи кислорода в сердце или снижения потребности в кислороде. Целями реабилитационного лечения при инфаркте миокарда являются улучшение нейрогуморальной и гормональной регуляции коронарного кровообращения и миокарда, нормализация нарушенной системной и регионарной гемодинамики, сократимости и микроциркуляции миокарда, улучшение обменных процессов в организме, увеличение резервной емкости коронарного кровообращения и миокарда.
Цель работы — выявить наиболее совершенную методику восстановительной гимнастики, которая применяется при реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, на стационарном этапе лечения.
Исходя из цели нашей работы, мы поставили перед собой следующие задачи: рассмотреть физические нагрузки в различных режимах, применяемые при реабилитации пациентов с инфарктом миокарда на стационарном этапе лечения, и подобрать наиболее эффективные из них.
Рабочая гипотеза. Применение физических нагрузок в различных режимах в стационарной фазе реабилитации является эффективным средством реабилитации пациентов, перенесших инфаркт.
Объектом исследования является процесс реабилитации инфаркта миокарда в стационарной фазе лечения.
Объектом исследования являются средства и методы физической реабилитации и эффективности их воздействия на организм пациентов с инфарктом миокарда на стационарной стадии.
Методом исследования будет анализ научно-методической литературы.
Клиническое и физиологическое обоснование влияния физических упражнений на сердечно-сосудистую систему
Влияние физических упражнений на сердечно-сосудистую систему многогранно и тесно связано с изменениями функций дыхательной, нервной, эндокринной и моторной систем. Изменения в организме под влиянием физической нагрузки проходят через фазы срочной и длительной адаптации. В то же время формируется так называемая «структурная дорожка». В процессе физической подготовки формируются адаптационные механизмы, обеспечивающие обучаемому организму преимущества перед неподготовленным. Они характеризуются тремя основными особенностями: 1) тренированный организм может выполнять мышечную работу такой продолжительности и интенсивности, которую не может выполнить неподготовленный; 2) тренированный организм характеризуется более эффективным функционированием физиологических систем в состоянии покоя и при умеренных физических нагрузках, а также способностью достигать высокого уровня функционирования этих систем при максимальной нагрузке, которую не может достичь неподготовленный организм; 3) тренированный организм обладает более высокой устойчивостью к вредным воздействиям и неблагоприятным факторам.
На уровне системы кровообращения адаптация выражается, прежде всего, в развитии изменений в сердце, характеризующихся увеличением количества митохондрий в кардиомиоцитах и массы саркоплазматической сетчатой мембраны, повышением активности систем гликолиза и гликогенолиза, активности АТФазного транспорта. В миокарде увеличивается количество капилляров и ёмкость коронарного ложа, повышается содержание миоглобина и адренергических нервных окончаний. Следствием структурных изменений сердечной мышцы является увеличение максимальной скорости сокращения и расслабления сердечной мышцы, увеличение максимальных значений инсульта и минутного объема и частоты сердечных сокращений.
Повышение мощности и в то же время экономической функции кровеносного аппарата формируется параллельно с изменением функций дыхательной системы. Улучшение силовых и сократительных возможностей дыхательных мышц увеличивает жизненную емкость легких (VCL) и скорость использования кислорода. Вместе с увеличением максимальной вентиляции легких во время физической нагрузки и увеличением массы митохондрий в скелетной мышце достигается значительное увеличение аэробной емкости организма. Повышенная способность дыхательного центра поддерживать возбуждение на высоком уровне в течение длительного времени в тренированном организме дает возможность осуществлять максимальную вентиляцию при интенсивных физических нагрузках.
В процессе формирования структурного следа изменяется аппарат нейрогуморальной регуляции, что приводит к перестройке моторного ответа в ответ на изменение требований. Реструктуризация гормонального регуляторного контекста во время обучения приводит к повышению способности коры надпочечников синтезировать кортикостероиды и увеличению резервной емкости эндокринной функции поджелудочной железы.
У обученных людей секреция инсулина и концентрация инсулина в крови в покое снижаются, а также уменьшается инсулиновая реакция на потребление глюкозы, углеводосодержащей пищи и физические упражнения.
Эти изменения в метаболизме инсулина в тренируемом организме связаны с повышенной чувствительностью скелетной мышцы и других тканей к гормону, обусловленной как повышенной чувствительностью инсулиновых рецепторов, так и повышенной эффективностью «запущенных» инсулином внутриклеточных процессов ниже рецептора, в том числе повышенной активностью инсулино-зависимых ферментов.
Эти изменения играют важную роль в благотворном влиянии физических упражнений на липидный обмен, а также в профилактике ожирения и развития атеросклероза. Это связано с тем, что снижение секреции инсулина в ответ на углеводосодержащие продукты питания снижает стимуляцию синтеза триглицеридов в печени, особенно для липопротеинов низкой плотности. Кроме того, эти изменения лежат в основе использования тренировок как средства профилактики и лечения гиперинсулинемии, ожирения и диабета.
Структурные изменения в мышечном контрольном аппарате на уровне ЦНС создают возможности для мобилизации большого количества двигательных единиц во время тренировки. Они приводят к улучшению межмышечной координации и повышению работоспособности мышц.
Повышение силы и выносливости мышц, особенно нижних конечностей, способствует повышению функции факторов экстрасердечного кровообращения. К последним относятся сократительная активность скелетных мышц, валентный аппарат вен, функция всасывания грудных полостей сердца и больших сосудов, изменение артериовенозной разницы в кислороде. Значительную роль в кровообращении играет и «внутримышечное сердце» — постоянное сокращение отдельных миофибрилл скелетных мышц, которые производят вибрацию. Последнее передается на стенки сосуда. Следовательно, чем больше количество и сила функциональных единиц мышцы, тем больше активируется периферическое кровообращение.
Мускулатура активно и быстро реагирует на различные ситуации. Болезненные, эмоциональные, температурные и другие воздействия вызывают реакцию миофасциальных структур. При заболеваниях сердечно-сосудистой системы выявляются патологические изменения в виде регионарного или очагового гипертония в сегментарных и ассоциативных мышцах.
Устранение патологических изменений в миофасциальных структурах с помощью массажа, физические упражнения, воздействующие на эти мышцы, выполняются рефлекторными механизмами (моторно-висцеральными), которые оказывают корректирующее воздействие на состояние и функцию сердечно-сосудистой системы.
В процессе формирования адаптации к физическим нагрузкам формируются звенья физиологической защиты системы кровообращения, которые характеризуются, во-первых, увеличением емкости антиоксидантных систем, ограничивающих стрессовые травмы, в развитии которых активация перекисного окисления липидов играет значительную роль; во-вторых, повышением устойчивости организма к факторам, разрушающим сердце и кровообращение в целом; в-третьих, снижением потребности миокарда в кислороде при той же нагрузке у тренированных и не тренированных лиц.
В процессе адаптации повышается способность тканей к извлечению кислорода из крови за счет увеличения концентрации миоглобина и емкости митохондриальной системы в скелетных мышцах. Сопротивление сердечно-сосудистой системы к тяжелым физическим нагрузкам, гипоксии и ишемии также повышается за счет снижения мобилизации симпатико-адреналовой системы во время тренировки. Эти адаптивные изменения создают некоторую физиологическую защиту организма от различных неблагоприятных воздействий.
Значительная роль в физиологической защите системы кровообращения принадлежит увеличению емкости системы энергоснабжения миокарда, которая может в значительной степени предотвратить нарушения обмена веществ, депрессию сократительной функции и другие расстройства, вызванные перегрузкой сердца. Креатинфосфатная система является одним из защитных механизмов сердца в стрессовых ситуациях. При сердечной ишемии система креатинфосфата реагирует в первую очередь компенсирующим образом. Резкое снижение сократимости в начале ишемии миокарда является прямым следствием снижения содержания фосфокреатина миокарда и АТФ. Энергоснабжение пострадавших районов переходит на анаэробный гликолиз. При ишемии последний является единственным источником энергии, потребляемой для поддержания градиентов трансмембранных электролитов и структурной целостности мембраны.
Положительные адаптивные изменения, которые представляют собой преимущества тренированного организма, происходят, прежде всего, во время аэробных тренировок, т.е. тренировок на выносливость. Выносливость — это способность человека достаточно долго выполнять напряженную работу. Люди с более высокой выносливостью способны выполнять большую максимальную работу, потреблять больше энергии и использовать больше кислорода из организма (MPC). Люди с высокой выносливостью имеют более высокий ПДК. В то же время они выполняют субмаксимальную работу с более низкой сердечно-сосудистой реакцией и меньшим потреблением кислорода, тем самым более экономично.
Выносливость обеспечивается сложным взаимодействием практически всех систем организма. Так называемая «аэробная способность» зависит от функции многих систем, обеспечивающих транспортировку кислорода в организме. К ним в первую очередь относятся сердечно-сосудистая и дыхательная системы. Состояние мышечной ткани, активность ферментативных процессов в ней, объем циркулирующей крови и ряд других факторов также играют важную роль. Аэробная сила является наиболее важным ограничивающим фактором в работе мышц умеренной силы и продолжительности. Для развития выносливости и увеличения аэробной силы требуется определенное количество и интенсивность мышечных усилий. Это достигается за счет задействования большого количества мышц, что увеличивает потребность в кислороде и работу системы транспортировки кислорода на высоком уровне.
Механизмы адаптации во время аэробных тренировок:
Увеличение запасов эндогенных веществ (гликогена и триацилглицерина) в красных мышечных волокнах;
Повышенный уровень ключевых ферментов;
Увеличение количества митохондрий;
Снижение активности ферментов анаэробного метаболизма согласуется с увеличением потенциала аэробного процесса.
Изменения в кооперативных метаболических отношениях между печенью и мышцами, между жировой тканью и мышцами состоят из увеличения запасов гликогена и жировых запасов, увеличения способности печени высвобождать глюкозу и жировой ткани высвобождать жирные кислоты, увеличения способности мышц к их усвоению, а также ускоренного высвобождения O2 и выделения CO2 мышцами. Во время длительных энергичных тренировок лактат вырабатывается в белых мышечных волокнах со скоростью, пропорциональной его использованию красными волокнами.
Величина объема хода определяется длиной мышцы в начале схватки, инотропным состоянием миокарда и последующей нагрузкой, которая является напряжением, которое миокард должен накапливать во время схватки. В свою очередь, сократимость миокарда увеличивается под влиянием симпатических воздействий и тормозится в таких условиях, как гипоксия, гиперкапния, ишемия и ацидоз. Кроме того, снижение сократимости происходит и при снижении активной массы миокарда (например, при МИ).
Последующая нагрузка зависит от уровня артериального давления (АД) в аорте, который определяется сопротивлением периферических сосудов, физическими свойствами сосудистого ложа, а также объемами крови, выбрасываемой из левого желудочка, в том числе и другими факторами. Предварительная нагрузка зависит от общего объема циркулирующей крови и ее распределения.
Одним из основных факторов, регулирующих сердечную деятельность, является физическая активность. Во время физических нагрузок сокращающиеся скелетные мышцы выталкивают кровь из венозных сосудов и транспортируют ее через венозные клапаны в центральные области CCC. Помимо повышения насосной функции мышц, активируются такие механизмы, как гипервентиляция легких и сужение вен, что приводит к увеличению венозного возврата крови в сердце, таким образом, заполняя желудочки кровью и увеличивая сердечный выброс. Во время тренировки активизируется симпатическая стимуляция миокарда, увеличивается концентрация циркулирующих катехоламинов, развивается тахикардия. Все эти изменения вызывают увеличение объема хода, мало влияя на конечные диастолические значения давления и объема.
Максимальная физическая активность пациентов определяется максимальной способностью CPS доставлять кислород к работающим мышцам и способностью работающих мышц использовать кислород. Степень снижения физической активности после инфаркта миокарда зависит от многих факторов, в том числе от физической активности перед коронарным инцидентом, лечения, продолжительности постельного режима, объема циркулирующей крови, остаточной ишемии, возраста, состояния периферического кровообращения, состояния дыхательной системы, наличия различных экстракардиологических заболеваний и др.
Таким образом, структурные изменения в организме, происходящие в процессе адаптации к физической нагрузке, могут иметь положительный лечебно-профилактический эффект, препятствующий развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Регулярные адекватные физические тренировки имеют положительные перекрестные эффекты в отношении ишемических и стрессовых травм сердца. В результате формирования структурного следа адаптации к физической нагрузке увеличивается васкуляризация сердца, и, как следствие, улучшается коронарное кровообращение, увеличивается емкость систем электропитания и ионного транспорта в миокарде, емкость сократительного аппарата сердечной мышцы. Положительные изменения формируются в антикоагуляционной системе крови, эндокринной системе, различных метаболических процессах, влияющих на развитие атеросклеротических изменений в сосудах сердца и головного мозга.
Физическая реабилитация пациентов с инфарктом миокарда
В последнее время все больше внимания уделяется проблеме реабилитационного лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Физиотерапия является неотъемлемой частью реабилитационного лечения пациентов с острым инфарктом миокарда.
В настоящее время реабилитация таких больных связана с ранней активизацией, что, как показал ряд исследований, в сочетании с лечебной физкультурой улучшает клиническое течение болезни без увеличения числа осложнений, более полно восстанавливает физическое здоровье и оказывает благоприятное влияние на долгосрочный прогноз.
Физическая реабилитация на стационарном этапе направлена на достижение такого уровня физической активности пациента, при котором он может обслуживать себя, подниматься по лестнице на один этаж и ходить до 2-3 км в день без значительных побочных эффектов. Ранняя активация и применение индивидуализированных программ отражается в дальнейшей судьбе человека, перенесшего инфаркт миокарда. В реабилитации пациентов с инфарктом миокарда используются физические нагрузки:
1. Динамический;
2. изометрический;
3. статический и динамический режимы;
4. интервальная гимнастика.
Динамическая лечебная гимнастика
В нашей стране широко применяется метод реабилитации больных с острым инфарктом миокарда, разработанный Л.Ф.Николаевой и Д.М.Ароновым в 1983-1985 гг. Она основана на использовании преимущественно динамических физических нагрузок в виде гимнастических упражнений и дозированной ходьбы.
Нежелательные последствия длительной физической иммобилизации пациентов с МИ требуют сокращения продолжительности постельного режима и включения дозированной физической активности на ранних стадиях заболевания.
Цели физиотерапии в стационарной фазе:
Положительное влияние на психическое состояние пациента;
Активация периферического кровообращения;
Снижение напряжения сегментарных мышц;
Профилактика заболеваний желудочно-кишечного тракта, развитие пневмонии, мышечной гипотрофии, артроза левого плечевого сустава;
активация антикровяных систем свертывания крови;
Улучшение трофических процессов, увеличение капиллярных каналов, анастомозов и коллатералей в миокарде;
Улучшение функции дыхательной системы;
Постепенное повышение физической переносимости и адаптации к бытовым стрессам.
Темп и успешность выполнения задач зависит от функционального класса, к которому принадлежит пациент.
Стационарная фаза реабилитации длится от 3 недель (при небольшом очаговом несложном инфаркте) до 6 недель (при обширном трансмуральном инфаркте) в зависимости от тяжести заболевания. На стационарном этапе существуют 4 вида программ физической реабилитации в зависимости от принадлежности пациента к одному из четырех классов тяжести.
Классификация пациентов с МИ на 4 класса тяжести на стационарном этапе реабилитации основана на: различных сочетаниях таких основных показателей течения болезни, как протяженность и глубина МИ, наличие и характер осложнений, тяжесть коронарной недостаточности.
Классы тяжести пациентов с инфарктом миокарда.
Малый очаговой инфаркт без осложнений Класс 1
Малый очаговый инфаркт с осложнениями, большой очаговой интрамуральный инфаркт без осложнений 1-ой или 2-ой степени.
Крупнофокусный интрамуральный инфаркт с осложнениями, несложный трансмуральный инфаркт, класс 3 или класс 4
Массовый трансмуральный инфаркт с аневризмой или другими значительными осложнениями 4 класса.
В зависимости от тяжести и степени воздействия на течение заболевания и степени физической активности пациента осложнения условно делятся на 3 группы.
Осложнения первой группы:
(а) редкий экстрасистола (не более одного экстрасистола в минуту), экстрасистола частая, но проходящая как эпизод;
b) атриовентрикулярный блок I класса, существовавший до появления настоящего МИ;
(с) атриовентрикулярный блок I класса только в задней части МИ;
(d) синусовая брадикардия;
e) нарушение кровообращения без заторов в легких, печени, нижних конечностях:
(f) перикардит
f) перикардит; g) блокада дыхательных путей; h) ишемическая болезнь коронарных артерий.
Осложнения второй группы более серьезные:
(а) рефлекторный шок (гипотензия);
(b) атриовентрикулярный блок выше 1-й степени в задней части МИ;
с) атриовентрикулярный блок первой степени в передней части МИ
(d) пароксизмальная аритмия, кроме желудочковой пароксизмальной тахикардии;
(е) миграция водителя ритма;
(f) частые экстрасистолы (более одного экстрасистола в минуту) или политропические или групповые или R-типы на Т, стойкие (на протяжении всего периода болезни) или часто повторяющиеся эпизоды;
(g) нарушение кровообращения на IIA стадии;
(h) Синдром Дресслера;
(i) гипертонический криз
к) стабильная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление 200 мм рт.ст., диастолическое — 110 мм рт.ст.).
Самыми серьезными являются осложнения третьей группы. Они включают в себя:
(а) повторяющийся, длительный курс МИ;
б) клиническая смерть;
(с) полный атриовентрикулярный блок;
(d) атриовентрикулярный блок 1-й степени в передней части МИ;
(е) острая сердечная аневризма;
(f) тромбоэмболия в различных органах;
ж) настоящий кардиогенный шок;
(h) отек легких;
(i) Отказ кровообращения;
(f) тромбоэндокардит;
(k) желудочно-кишечное кровоизлияние;
(m) желудочковая пароксизмальная тахикардия;
(m) комбинация двух или более осложнений во второй группе.
Класс тяжести определяется на 2-3-е сутки после разрешения болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии. Данная программа предусматривает для пациента задание определенного характера и объема физической активности повседневного характера, режим тренировок в виде лечебной гимнастики, оздоровительные мероприятия в различных условиях, в зависимости от принадлежности к определенному классу тяжести. Весь период стационарной реабилитации делится на 4 этапа, подразделяя характеристики суточной нагрузки и обеспечивая ее постепенное повышение.
Первая стадия включает в себя период постельного отдыха. Физическая активность в объеме стадии «а» допускается после устранения болевого синдрома и тяжелых осложнений острого периода и, как правило, ограничивается периодом в один день.
Показанием для перевода пациента в стадию «b» (в период постельного режима) является устранение болевого синдрома, ликвидация тяжелых осложнений на 1-2 сутки острого периода. Противопоказания к переводу пациента на подстадию «б» Остающиеся приступы стенокардии (до 2-4 в сутки), выраженные признаки нарушения кровообращения в виде синусовой тахикардии (до 100 и более в минуту), сильная одышка в состоянии покоя или при малейшем движении, застойное хрипящее дыхание в легких, приступы сердечной астмы или отек легких, сложные тяжелые аритмии, вызванные физическими упражнениями или приводящие к гемодинамическим нарушениям (например Например, частые пароксизмы тахикардии, мерцательная аритмия), склонность к коллапсу.
При переводе пациента на этап «б» ему назначается комплекс лечебной гимнастики № 1. Основная цель этого комплекса — борьба с гипокинезией, когда пациент находится в постели, и подготовка его к возможному раннему расширению физических возможностей. Использование лечебных упражнений в первые дни работы МИ также играет важную психотерапевтическую роль. Упражнения в положении лежа индивидуально выполняются с помощью инструктора по физиотерапии. Время выписки рецепта и объем физиотерапевтической гимнастики определяются совместно ведущим кардиологом, физиотерапевтом и инструктором. Терапевтическая гимнастика предшествует начальному сеансу. Первая ступень «б» предусматривает сидение в постели с помощью медсестры в течение 5-10 минут 2 — 3 раза в день в дополнение к вышеописанному виду деятельности. Первое сидение должно проводиться под наблюдением инструктора по физиотерапии, который объясняет пациенту необходимость соблюдения строгой последовательности движений конечностей и туловища при переходе из горизонтального положения в сидячее, физически помогает пациенту в фазе подъема верхней части туловища и опускания конечностей, осуществляет динамический клинический контроль реакции пациента на заданную нагрузку. Терапевтическая гимнастика позволяет постепенно расширять режим двигательной активности пациента.
Комплекс лечебной гимнастики № 1 включает в себя движения в дистальных отделах конечностей, изометрическое напряжение больших групп мышц нижних конечностей и туловища, статическое дыхание. Скорость выполнения упражнений медленная и контролируется дыханием пациента. В случае необходимости инструктор помогает пациенту с упражнениями. Каждое движение заканчивается расслаблением мышц. После каждого упражнения делается перерыв для расслабления и пассивного отдыха. Общее время, затраченное на отдых, составляет 50—30% от времени, затраченного на выполнение всего упражнения.
Пульс пациента должен контролироваться во время тренировки. Если пульс увеличится более чем на 15-20 ударов, сделайте перерыв на отдых. После 2-3 дней успешного выполнения комплекса и улучшения состояния пациента можно рекомендовать повторить комплекс во второй половине дня в сокращенном варианте. Заседание длится 10-12 минут.
Критерии адекватности комплексных лечебных упражнений: учащенный пульс на пике упражнения и в первые 3 минуты после него не более 20 ударов, дыхание не более 6—9 в минуту, повышенное систолическое давление 20-40 мм рт.ст., диастолическое — 10—12 мм рт.ст. (по сравнению с исходным уровнем), или снижение частоты пульса на 10 ударов в минуту, падение артериального давления не более чем на 10 мм рт. ст.
Появление стенокардии, аритмии, острой одышки, тахикардии с запоздалым возвращением к исходному пульсу, резкие изменения артериального давления (особенно его снижение), выраженная слабость и недомогание, бледность кожи, акроцианоз указывают на неблагоприятную реакцию на физическую нагрузку. В этих случаях следует временно приостановить дальнейшее обучение.
Указанный уровень активности I6 может быть выполнен пациентами I и II степени тяжести со 2-го дня, а также пациентами III и IV степени тяжести с 3-го дня заболевания.
Уровень II охватывает объем физической активности в период стационарного лечения до входа в коридор.
Показания к переносу пациента на II стадию определяются стадией заболевания (для пациентов I класса тяжести — с 3 по 4, III — с 5 по 6, а IV — с 7 по 8 день заболевания), началом формирования коронарных Т-волн на ЭКГ, а также удовлетворительной реакцией пациента на I этап, в том числе и на физиотерапию.
Противопоказания к переносу пациента на II стадию: развитие новых осложнений, отсутствие стабилизации артериального давления (при чрезмерном снижении на предыдущей стадии), результаты ЭКГ, свидетельствующие о расширении зоны некроза, сохранение частых стойких приступов стенокардии, не реагирующих на антиангинальную терапию.
На втором этапе занятий пациент выполняет восстановительную гимнастику в той же степени (комплекс восстановительной гимнастики № 1), лежа на спине, но количество упражнений увеличилось.
Если пациент адекватно реагирует на этот уровень физической активности, его перемещают на уровень b и разрешают сначала ходить вокруг кровати, затем вокруг палаты, сидеть за столом, есть, сидя за столом. Пациенту назначается комплекс лечебной гимнастики № 2, которая выполняется индивидуально под наблюдением инструктора. Основная цель комплекса — профилактика гиподинамии, щадящая тренировка сердечно-сосудистой системы, подготовка пациента к бесплатной прогулке по коридору и восхождению по лестнице. Темп тренировок регулируется тренером, особенно на первых 2-3 занятиях. Комплексная физиотерапия № 2 проводится в положении лежа — сидя — лежа. Постепенно увеличивается количество упражнений, выполняемых в сидячем положении. Движения в дистальных отделах конечностей постепенно заменяются движениями в проксимальных отделах, в которые вовлечены более крупные группы мышц. Дополнительные усилия прилагаются в упражнениях для ног. После каждого изменения положения тела должен быть пассивный отдых. Занятия комплекса № 2 могут быть рекомендованы пациентам для самообучения в виде утренней гигиенической гимнастики. Продолжительность упражнений 10-15 минут.
На этом этапе разрешается играть в настольные игры (шашки, шахматы и т.д.), рисование, вышивание, ткачество, макраме (если у пациента есть соответствующие навыки).
Пациенты, состояние которых оценивается как I степень тяжести, принимаются на 4-5-й день заболевания, II класс — на 6-7-й, III класс — на 7-8-й и IV класс — на 9-10-й день заболевания. У пациентов в возрасте 61 года и старше, или у которых была артериальная гипертензия или сахарный диабет до предъявления МИ (независимо от возраста), или у которых было МИ (также независимо от возраста), указанный срок продлевается на 2 дня.
Клинические критерии адекватности нагрузок и признаков превышения функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы пациента в этих условиях такие же, как и при оценке влияния нагрузок, в том числе восстановительной гимнастики, на деятельность I этапа. Рекомендуется следить за динамикой ЭКГ при переносе пациента с I на II этап и с этапа «а» на этап «б», особенно это важно, когда комплекс восстановительной гимнастики № 2 выполняется впервые. Наборы нагрузок, которые вызывают депрессию ST-сегмента, аритмию или чрезмерную тахикардию (более 100 в минуту), должны быть временно исключены из программы или выполнены более мягким способом.
Уровень III
Показания к переходу к III стадии активности: для больных с тяжестью I — сутки 6-10 с начала заболевания, II класс — сутки 8-13 заболевания. Для пациентов с IV степенью тяжести сроки перехода к III степени тяжести определяются в индивидуальном порядке. Подход сегмента ST на ЭКГ к изоэлектрической линии и формирование коронарной Т-волны является предварительным указанием для перевода пациента на III стадию активности. Противопоказания для перевода пациента на III стадию активности: Новое осложнение болезни, сохранение или возникновение частых (более 5 раз в день) приступов стенокардии, ортостатической реакции (выраженное снижение артериального давления, нарушения равновесия, признаки ухудшения мозгового кровообращения), признаков недостаточности кровообращения IIA стадии и выше, частых пароксизмальных аритмий (один раз в 2 дня и более), а также нарушений проводимости, связанных с выраженными гемодинамическими сдвигами (коллаптоидное состояние).
Основной задачей лечебной гимнастики на 3-м уровне деятельности является подготовка пациента к полному самообслуживанию, ходьбе по улице и градуированной ходьбе в тренировочном режиме. III этап деятельности охватывает период от первого шага в коридор до прогулки на улице. На этапе «а» пациент должен пройти в коридор, воспользоваться общим туалетом, пройти по коридору от 50 до 200 м по 2-3 медленным ступенькам (до 70 ступеней в минуту). Лечебная гимнастика на этом этапе предназначена для обеспечения адекватной реакции пациента на повышенный режим движения при несколько сниженном контроле со стороны медицинского персонала, так как пациент чаще находится за пределами отделения.
В этом этапе лечебная гимнастика выполняется в сидячем положении, используя вышеприведенный набор 2, хотя продолжительность каждого упражнения может постепенно увеличиваться. Упражнения должны выполняться индивидуально или в небольших группах с учетом индивидуальной реакции каждого пациента на воздействие.
Если пациенты реагируют соответствующим образом на усилие уровня «а», их переводят на уровень «b» того же уровня III.
Больные I степени тяжести переводятся на стадию «б» на 11-15-й день заболевания, больные II степени — на 14-16-й день, больные III степени — на 16-18-й день. Им разрешается ходить по коридору без ограничений по расстоянию и времени, в пределах отделения они могут свободно оперировать. В это время за ними полностью ухаживают, им разрешается принимать душ (впервые в день, под наблюдением медицинского персонала). На том же уровне активности пациенты осваивают сначала один лестничный марш, затем один этаж.
Подъем по лестнице осуществляется следующим образом: В состоянии покоя пациент вдыхает, а по мере выдоха поднимается по 2-3 ступенькам лестницы. Второй вздох также делается в состоянии покоя, то есть с задержкой движения. После того, как вы завершили подъем на лестницу, вы должны перейти на тихую прогулку вверх по лестнице. В первый день пациент поднимается по одной лестнице, а затем, в зависимости от реакции пациента, количество ступеней постепенно увеличивается. Данный вид физических упражнений требует тщательного контроля и выполняется в первый день каждого этапа только в присутствии инструктора по физиотерапии, который должен проинформировать пациента о дыхании и движениях в процессе подъема по лестнице. Необходима оценка ЧСС, АД, клинической симптоматики в ответ на этот вид упражнений. Клинические критерии адекватности физических упражнений одинаковы. В карте физиотерапии будет указано следующее: Количество лестниц, продолжительность подъёма, кадры до начала подъёма, в середине нагрузки и в конце нагрузки, а также в фазе восстановления.
На шаге «6» значительно увеличен объем тренировочных нагрузок. Пациенту назначается комплекс лечебной гимнастики № 3, включающий в себя упражнения в малых группах, выполняемые сидя и стоя.
Основной целью лечебной гимнастики является подготовка пациента к ходьбе, дозированная тренировочная ходьба и все самообслуживание. Упражнения помогают мягко тренировать сердечно-сосудистую систему.
В первые 2 дня каждое упражнение повторяется реже, чем в последующий период, а периоды отдыха продлеваются. Темп выполнения упражнений медленный, с постепенным ускорением. Общая продолжительность — до 20 минут. Пациентам рекомендуется выполнять комплекс №1 в виде утренней гимнастики или во второй половине дня самостоятельно.
К 20-ти — 30-ти суткам заболевания пациент может быть переведен на IV этап деятельности. Пациенты с первой степенью тяжести переносятся на IV этап на 20-26-е сутки заболевания, пациенты со второй степенью тяжести — на 21-30-е сутки, третьей степенью тяжести — на 22-32-е сутки, четвертой степенью тяжести — на индивидуальные приемы.
Показаниями для перенаправления пациентов на IV класс являются: Удовлетворительная реакция на режим предыдущего класса, отсутствие новых осложнений, частые приступы стенокардии (более 5 раз в сутки), недостаточность кровообращения стадии ПА и выше, частые пароксизмальные аритмии (1 раз в 2 дня) и нарушения проводимости, связанные со значительными гемодинамическими изменениями, а также тенденция к формированию рубцовой стадии инфаркта миокарда (за исключением формирования аневризмы) по данным ЭКГ.
Критерии включения пациентов в IV стадию учитывают тенденцию к формированию электрокардиографических признаков рубцевания после инфаркта миокарда — переход монофазной ЭКГ на двухфазную кривую с выявлением второй фазы реполяризации (появление отрицательной Т-волны), что указывает на консолидацию фокального процесса. Когда формируется сердечная аневризма, этот электрокардиографический знак теряет свой смысл. Необходимым условием перевода пациента на IV уровень активности является благоприятная физиологическая реакция его сердечно-сосудистой системы на III уровень, а также отсутствие признаков новых осложнений в период, непосредственно предшествующий переходу пациента на новый уровень активности. В случае возникновения новых осложнений на предыдущем этапе деятельности, перевод пациента на IV этап следует отложить еще на 2-4 дня, пока состояние не стабилизируется.
Противопоказания к переносу пациента на IV стадию: частые приступы стенокардии, пароксизмальная аритмия (до одного раза в 2 дня и более), недостаточность кровообращения II стадии и выше, нарушения атриовентрикулярной проводимости.
IV этап (заключительная стадия стационара) предусматривает расширение режима физической активности до уровня, при котором пациент может быть переведен в специализированное отделение для наблюдения за пациентами МИ в кардиологическом санатории. Начало IV фазы активности характеризуется тем, что пациент выходит на прогулку на свежем воздухе. Первая прогулка всегда проходит под наблюдением инструктора по физиотерапии, который анализирует реакцию пациента на все шаги данного вида деятельности: одевание, выход на улицу, особенно в холодное время года, ходьба со скоростью 70, затем 80 шагов в минуту. Пациент на этом частичном этапе активности медленно (70-80 шагов в минуту) преодолевает расстояние 500-900 м за 1-2 сеанса. Помимо реакции пациента на физические упражнения, следует также учитывать погодные условия. Ходить пешком не следует в сильный мороз, дождь или ветер.
На IV этапе деятельности пациенту назначается комплексная лечебная гимнастика № 4.
Основной целью лечебной гимнастики является подготовка пациента к переводу в местный санаторий на второй этап реабилитации или к выписке домой под наблюдением местного терапевта.
В терапии используются движения больших суставов конечностей с постепенно увеличивающейся амплитудой и силой, а также упражнения мышц спины и туловища. Темп упражнений средний для легких движений и медленный для напряженных. Продолжительность упражнений до 30 минут. Остальные перерывы обязательны, особенно после выраженных усилий или движений, которые могут вызвать головокружение. Продолжительность перерывов на отдых составляет 20-15% от продолжительности всей деятельности.
При уровне активности IVa наиболее напряженные упражнения должны быть временно исключены. Пациенты III и IV классов должны выполнять упражнения на руках и плечах (особенно в первые дни и при плохом самочувствии) с небольшим количеством повторений (2-4) или временно их исключить. Пациенты I и II степени тяжести могут выполнять весь комплекс упражнений и увеличивать нагрузку не только за счет увеличения количества повторений и ускорения скорости движения, но и за счет усложнения отдельных упражнений специальными техниками. Для этого дополнительно можно включить такие упражнения, как ходьба с большим подъемом колена, качающиеся движения с вытянутой ногой, сидящей сбоку к спинке кресла, мощные вращательные движения плечевых суставов с согнутыми руками.
Особое внимание следует уделять комфорту пациента и реакции на нагрузки. В случае дискомфорта (боль в груди, одышка, усталость и т.д.) следует остановить или упростить технику упражнений, уменьшить количество повторений и ввести дополнительные дыхательные упражнения.
При выполнении упражнений частота пульса на пике нагрузки может достигать 120-130 в минуту, то есть тренировочное воздействие на сердечно-сосудистую систему и весь организм в целом. Больные I класса тяжести могут испытывать этот уровень нагрузки на 16-20-й день заболевания, II класса — на 17-20-й день, III класса — на 19-21-й день заболевания.
У пациентов с рецидивирующим инфарктом миокарда, сопутствующей артериальной гипертензией, сахарным диабетом, у пожилых пациентов (старше 60 лет) этот уровень активности назначается на 2 дня у пациентов I класса тяжести, а у пациентов II и III класса — на 3-4 дня позже. Пациентам IV класса этот уровень активности и комплекс лечебной гимнастики № 4 назначается индивидуально.
Следующие 2 этапа IV уровня активности («b» и «c») отличаются от предыдущего повышением скорости ходьбы и расстояния. На уровне B пациент дважды в день ходит от 1 до 1 км со скоростью от 80 до 90 шагов в минуту и имеет свободное время в отделении. Пациент продолжает заниматься восстановительными упражнениями в комплексе № 4, увеличивая количество повторений упражнений по усмотрению физиотерапевта. Средний темп рекомендуется для неэнергичных движений, а более медленный — для энергичных упражнений. Периоды отдыха необходимы после движений, которые могут вызвать головокружение, а также после упражнений, требующих значительных усилий, и эти периоды отдыха должны составлять 15-20% от продолжительности всего упражнения.
У пациентов I класса тяжести такой объем нагрузки приходится на 21-26-й день заболевания, II класса — на 21-30-й день заболевания, а IV класса — на индивидуальные условия для каждого пациента. Указанные сопутствующие и осложняющие условия переносят сроки этого режима на 2 дня для пациентов 1-го класса и на 3-4 дня для пациентов 2-го и 3-го классов.
IV этап включает в себя прогулки на свежем воздухе протяженностью 2-3 км в 2-3 сеанса в дополнение к бытовой нагрузке на палату. Скорость ходьбы от 80 до 100 шагов в минуту. Так как циклическая эргометрия проводится в это время при отсутствии противопоказаний, то оптимальный темп ходьбы для данного пациента рассчитывается по следующей математической формуле:
X = 0.042*M+ 0.15*H+ 65.5,
где X — оптимальная скорость ходьбы для пациента с МИ; M — пороговая сила упражнений в кг/мин. согласно данным циклической эргометрии; H — частота сердечных сокращений на уровне упражнений во время циклической эргометрии.
М — это сила последнего этапа упражнения, если пациент выполнял его в течение 3 минут или дольше. Если пациент остановился на 5-й минуте определенного этапа, в качестве значения М используется мощность предыдущего этапа.
Если пациентам противопоказана циклическая эргометрия или она не может быть выполнена по другим причинам, для определения индивидуального оптимального темпа ходьбы может быть выполнен дозированный тест на ходьбу. Пациенту назначается ходить разными темпами, начиная с 70 — 80 шагов в минуту. Продолжительность прогулки в таком темпе — до 500 м. При отсутствии признаков неадекватной реакции, после 5-10 минутного отдыха следует назначать темп ходьбы на 10 шагов больше начального, и так далее до появления первых признаков ишемии миокарда или общей усталости пациента.
Порогом является ступенчатая частота, при которой выявляется депрессия или дисритмия ST-сегмента или максимальный пульс в соответствии с таблицей Андерса для данного возраста.
Пациенты за это время продолжают выполнять комплекс лечебной гимнастики №4. Если толерантность хорошая, то следует увеличить количество повторений упражнений. Нагрузку можно увеличить, ускоряя темп выполнения упражнений, усложняя некоторые упражнения и вводя в комплекс такие упражнения, как качели с прямыми ногами, резкие вращательные движения согнутых рук в плечевых суставах, ходьба с высоким подъемом колена и др.
Комплекс лечебных упражнений № 4 пациенты выполняют до перевода в отделение восстановительного лечения кардиологического санатория. После выписки домой пациенты продолжают выполнять комплекс лечебных упражнений № 4 и в домашних условиях. Уровень активности пациентов IV стадии до перевода в санаторий: до 30 дня заболевания — пациенты первой степени тяжести, 31-45 — второй и 33-45 — третьей степени тяжести; четвертая степень определяет индивидуальное определение сроков и этот уровень активности.
Если во время расширения схемы на какой-то из стадий развиваются значительные осложнения и состояние пациента ухудшается, то объем нагрузки и скорость активации должны быть временно снижены без полного прекращения физико-реабилитационных мероприятий, а колебания комплекса ЭКГ конечной точки желудочков, которые часто наблюдаются у пациентов с МД, не следует преувеличивать. Вышеперечисленные условия продления схемы являются чисто ориентировочными, и в каждом конкретном случае вопрос о схеме деятельности должен решаться индивидуально, с учетом не только клинических и лабораторных данных, но и особенно реакции пациента на продление схемы.
Физическая реабилитация на стационарном этапе включает в себя физическую нагрузку в щадящем, а затем в щадящем режиме, дозированную ходьбу, что определяет достаточную физическую готовность пациента для дальнейшей реабилитации в санаторных условиях или в домашних условиях.
Постепенная адаптация к физическим нагрузкам при физиотерапии становится физиологической основой адаптации к изменившимся условиям организма и к изменившимся условиям существования пациента во внешней среде.
Терапевтические упражнения с изометрическими нагрузками
Мышечная деятельность человека — это сочетание динамической и изометрической нагрузки. Индивидуальные занятия физкультурой, включающие упражнения в изометрическом режиме, свидетельствуют о положительном влиянии этих упражнений на состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с инфарктом миокарда.
Р.Т.Бокебаева в 1986 г. предложила методику с использованием изометрических нагрузок. При разработке методики учитывалось, что тренировочный эффект заключается не столько в интенсивности изометрической нагрузки, сколько в ее продолжительности, а упражнения в изометрическом режиме низкой интенсивности и средней продолжительности оказывают наиболее благоприятное воздействие на организм.
Пациенты с острым инфарктом миокарда I, II, III классов тяжести включаются в тренировочную программу на 15-18-й день после начала заболевания и в дальнейшем после установления толерантности к изометрическим нагрузкам. Тренировки в изометрическом режиме для рук и ног будут проводиться 3 раза в день.
Расширитель запястья используется для тренировки мышц рук и предплечья. Каждый сеанс состоит из чередующихся сдавливаний полосы сопротивления и перерывов на отдых. В 1-ой неделе продолжительность упражнения — 5 секунд, время отдыха — 10 секунд, общая продолжительность — 2,5 минуты. На 2-й неделе общая продолжительность упражнения увеличивается до 5 минут. На 3-й неделе продолжительность изометрической нагрузки увеличивается до 10 секунд, остальное — до 10 секунд. Общая продолжительность сеанса 7 минут. Вышеуказанные дозировки разделены для левой и правой рук.
Для тренировки мышц ног используется специально разработанное устройство. Это устройство обеспечивает изометрическую нагрузку мышц разгибателей нижних конечностей. Начальная нагрузка — 40 кг, длительность нагрузки — 5 сек, остаток — 10 сек. Периодичность — 5-7 раз за один сеанс, общая продолжительность упражнения 1 минута 15 секунд. Занятия проводятся утром, днем и вечером. К концу 1-й недели тренировки увеличить длительность нагрузки до 10 секунд и частоту до 10 раз. На 2-ой неделе увеличить нагрузку до 50 кг, продолжительность — 5 сек, частота — 5-7 раз. В последующем курсе следует увеличить длительность нагрузки до 10 сек, а частоту нагрузки — до 10 раз за один тренинг. Обучение проводится до окончания стационарного лечения под контролем HR, BP, ЭКГ.
Включение изометрической нагрузки на ноги в комплекс ЛГ позволяет повысить статическую выносливость пациентов, что важно для их повседневной деятельности.
В результате тренировки в изометрическом режиме повышается толерантность к изометрическим нагрузкам на руку и ногу, улучшается гемодинамическая реакция, что выражается в снижении стоимости изометрического блока нагрузки, увеличении минутного объема за счет увеличения ударного объема, что свидетельствует о положительном влиянии такой тренировки на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и физическую работоспособность пациентов. Использование изометрических нагрузок позволяет более эффективно подготовить пациентов к достаточным физическим нагрузкам в повседневной жизни и дальнейшей трудовой деятельности. Ранняя дозированная изометрическая тренировка у больных инфарктом миокарда полезна из-за его эффективности и безопасности.
Терапевтическая гимнастика в статическо-динамическом режиме
В последние годы возрос интерес к использованию статических нагрузок при реабилитации больных с острой коронарной патологией. Физическая реабилитация по этому методу на стационарном этапе предполагает утреннюю гигиеническую гимнастику, упражнения по статической и динамической коррекционной гимнастике (DDBG) под контролем врача и дозированную ходьбу со статическими нагрузками.
Физиотерапию следует проводить после обезболивания на 2-й или 3-й день после болезни, пока пациент находится на постельном режиме, и продолжать до выписки пациента из больницы. Статические упражнения вводятся в основную часть процедуры ЛГ и чередуются с динамическими дыхательными упражнениями в соотношении 1:2 или 1:1. Каждое изометрическое упражнение повторяется 2-5 раз с перерывом в 5-15 секунд между повторениями. Статические упражнения выполняются без снарядов в сопротивлении и тяге, со снарядами (гантелями, мячами, гирями, резиновыми амортизаторами, расширителями) и на снарядах.
В зависимости от режима работы двигателя используются следующие исходные положения: лежа, сидя и стоя. Продолжительность изометрической нагрузки составляет 3-5 секунд в режиме строгого спая, 5-10 секунд в режиме расширенного спая и 10-12 секунд в общетоническом режиме. Часто используются методы релаксации и аутотренинга.
Процедура лечебной гимнастики в статическом и динамическом режимах состоит из трех частей. Вводная и заключительная части выполняются традиционным образом.
При строгом постельном режиме упражнения индивидуальны, продолжительность LH 10-12 минут. Упражнение выполняется в исходном положении в положении лежа. Время фиксации статической силы — 5 секунд, последующее время релаксации — 5 секунд, упражнение повторяется 3-4 раза. Статические упражнения применяются на этом этапе в виде покоев (на поверхности кровати, на руках методиста и т.д.), в виде сопротивления (создаваемого руками методиста, при вытягивании рук в стороны из положения «замка», с помощью резиновых демпферов и т.д.) и напряжения некоторых групп мышц с последующим их расслаблением. При строгом постельном режиме следует выполнять не более 5 статических упражнений, чередующихся с дыхательными динамическими упражнениями, выполняемыми в медленном темпе с небольшими группами мышц, направленными на стимулирование периферического кровообращения.
Показания для расширенного режима являются традиционными.
В режиме расширенного лежачего положения упражнения ЛГ также выполняются индивидуально, их продолжительность 12-15 минут, используются исходные положения в положении лежа и сидя. Количество статических упражнений в основной части занятия — 5-7, время фиксации статического усилия — 5-10 секунд. Последующее время релаксации составляет 5 секунд. Динамические дыхательные упражнения на этом этапе выполняются в медленном темпе с захватом малых и средних групп мышц, что способствует дальнейшей стимуляции основных факторов экстрасердечного кровообращения.
В камерном режиме используется малая групповая методика упражнений, продолжительность процедуры ЛГ 15-20 минут, используются исходные положения сидя и стоя. Количество изометрических упражнений — 7-10, время фиксации статического усилия — 10-12 секунд, релаксации — 5-7 секунд. К предыдущим статическим упражнениям можно добавить упражнения с метательными объектами, такими как резиновые амортизаторы, разбрасыватели, гири для конечностей, гимнастические палки, наполняющие мячи и т.д. Добавлена ходьба внутри станции в медленном темпе при использовании статических упражнений для верхних и нижних конечностей. Расстояние, которое проходит каждый день, определяется индивидуально для каждого пациента.
При использовании группового метода упражнений длительность процедуры ЛГ в общеукрепляющем режиме составляет 20-30 минут. Используются исходные положения сидя и стоя. Статические упражнения в станционном режиме дополняются упражнениями на оборудовании, с использованием гимнастической стены, перекладин, оборудования шагового типа. Количество статических упражнений в базовой части достигает 10-12, время изометрической фиксации силы — 12-15 секунд, время релаксации — 7-10 секунд. Добавляется также дозированная ходьба в коридоре с элементами статической нагрузки на конечности во время ходьбы. На этом этапе лестница освоена.
Применение лечебной гимнастики со статической и динамической гимнастикой у больных с острым инфарктом миокарда в ранний период после госпитализации улучшает показатели центральной гемодинамики, в том числе сократимости миокарда, приводит к улучшению фазового строения систолы левого желудочка, уменьшает синдром гиподинамии миокарда. Характерной особенностью комбинированных статико-динамических нагрузок по сравнению с динамическими является экономия сердечно-сосудистой системы без значительного увеличения потребления кислорода миокардом и возникновение таких осложнений, как ишемия, аритмия, колебания артериального давления.
Применение СДЛГ в реабилитации пациентов с инфарктом миокарда в стационарном периоде предпочтительнее, чем использование традиционных динамических терапевтических упражнений.
Интервальная терапевтическая гимнастика у пациентов с инфарктом миокарда
Идея интервального обучения существует уже давно. С началом активного развития кардиологической реабилитации в начале 1960-х годов публиковались спорадические отчеты об интервальных тренировках с хорошими результатами. Ведущее место в разработке метода интервальной подготовки занимает работа немецких исследователей под руководством Катарины Майер.
В нашей стране этот метод был разработан в Московском областном клиническом научно-исследовательском институте. Она была протестирована и внедрена на базе ряда кардиологических отделений Центральной клинической больницы Московской области.
В основе интервальной тренировочной техники лежал принцип повторения упражнений одного типа с фиксированными периодами отдыха.
Для определения индивидуальной готовности больных инфарктом миокарда к расширению двигательной активности при благоприятном течении заболевания целесообразно применять критерии тестирования.
Тест 1 направлен на способность пациента повернуться на свою сторону. Для этого пациент должен медленно поднимать таз 2 раза по 18-20 см над кроватью.
Тест 2 состоит в том, чтобы пациент сидел в постели с опущенными ногами. Для этого пациент поднимает таз 2 раза на 18-20 см над кроватью, а затем медленно поворачивается один раз на правую и левую сторону.
Цель испытания 3 — заставить пациента встать рядом с кроватью. Для этого пациент медленно садится на кровать из положения лежа дважды с опущенными ногами.
Цель испытания 4 — дать пациенту возможность ходить. Для этого пациент выполняет упражнение «встать и сесть» три раза в медленном темпе из сидячего положения на стуле.
Тест считается положительным, если после его проведения частота пульса у пациента увеличивается не более чем на 18-20 ударов в минуту по сравнению с исходным уровнем, и у пациента нет жалоб на общую слабость, учащенное сердцебиение, дискомфорт за грудиной или боль в сердце, затрудненное дыхание, головокружение, мышечные боли. В случае положительной реакции продление тренировки должно быть выполнено через 1,5-2 часа после теста. Если реакция отрицательная (частота пульса выше 20 ударов в минуту, и появились вышеуказанные жалобы), пациент остается на предыдущем режиме тренировки.
Цели интервальной терапевтической физкультуры:
— Нормализация кортико-висцеральных отношений, нервно-мышечных и сосудисто-нервных реакций;
— Восстановление и улучшение системы кровообращения за счет применения индивидуально оптимизированных нагрузок;
— Стимуляция и тренировка внесердечных факторов кровообращения;
— Снижение субъективных проявлений болезни;
— Сокращение продолжительности стационарного лечения с более полным восстановлением физического здоровья.
Содержание интервальной терапевтической гимнастики
После пяти-шести процедур лечебной гимнастики обычными методами в середине комплекса упражнений включается несколько повторений одного и того же вида упражнений длительностью 30-45с с фиксированным интервалом покоя 90-120с. Это соотношение не случайно. Достаточный отдых необходим для полного восстановления гемодинамики и снижения сердечной нагрузки. Затем это же упражнение повторяется снова с той же продолжительностью, а после 90-120 отдыхает процедура лечебной гимнастики по обычному методу заканчивается.
Индивидуальным сигналом к окончанию упражнения, помимо времени, являются симптомы усталости или общей слабости, учащенное сердцебиение, одышка, головокружение, мышечные боли. Увеличение пульса более чем на 30-40 ударов от исходного уровня также является сигналом для остановки того же типа упражнений.
Перед первым интервалом занятий гимнастикой необходимо объяснить пациенту основные моменты интервальной заживления гимнастики, а также проинформировать методиста о его субъективном состоянии.
В соответствии с 5-недельной программой реабилитации для каждого периода тренировочного режима, начиная со второй недели, рекомендуются следующие индивидуальные упражнения:
— 2-я неделя болезни — «ходьба в постели»,
— 3-я неделя болезни — «Ходьба в сидячем положении»,
— 4-я неделя болезни — «встать и сесть»,
— 5-я неделя болезни — «приземистый» и «приземистый».
Выбор упражнений основывается на том, что они легко и доступно выполняются, вовлекают большие группы мышц, способствуют развитию адекватной нагрузки за короткое время, действуют по принципу — «обхода очага поражения», специально подготавливают пациента к предстоящей ходьбе и адаптации к повседневным нагрузкам. Индивидуальный размер интервальной нагрузки определяется путем измерения значения импульсного давления. Как правило, интервальная нагрузка приводит к повышению пульсового давления. Его снижение после первой нагрузки на противопоказания к применению интервальной тренировочной терапии. У пациентов с острым инфарктом миокарда можно применять в основном две интервальные нагрузки в каждом сеансе. Этот номер сохраняется на протяжении всего курса лечения.
Выполнение интервальных терапевтических упражнений
В течение 1-й недели заболевания пациент будет выполнять физические упражнения по стандартным методикам.
В начале второй недели заболевания, после выполнения 9-10 регулярных упражнений по стандартной методике, лечебная гимнастика должна включать в себя интервальные упражнения в виде повторений одного и того же вида упражнений «ходьба лежа» с фиксированными периодами отдыха. При выполнении данного упражнения пациент поочередно сгибает ноги в коленном и тазобедренном суставах. Руки вдоль тела. Упражнение выполняется в медленном и умеренном темпе с постепенным увеличением амплитуды движения до полного сгибания коленного и тазобедренного суставов (в зависимости от индивидуальных возможностей пациента). Пациент свободно дышит во время выполнения этого упражнения. Пациент должен повторить упражнение с каждой ногой от 8 до 36 раз с интервальной нагрузкой.
Продолжительность интервальных нагрузок с перерывами на отдых составляет 4-6 минут, а время, необходимое для всей интервальной тренировки, — 15-20 минут. Пациент выполняет упражнение «ходьба лежа» в течение 2-й и начала 3-й недели заболевания. Целью интервальной тренировки в этот период лечения является постепенная адаптация организма пациента к интервальной терапевтической нагрузке и подготовка к переходу к следующему режиму физических упражнений.
Во второй половине 3-й недели болезни в лечебную гимнастику включаются интервальные упражнения в виде многократных повторений одного упражнения «ходьба сидя» с фиксированными периодами отдыха. Для выполнения данного упражнения пациент сидит в исходном положении на стуле, не касаясь спинки, ноги расположены на расстоянии ширины плеч, он попеременно глубоко поднимает колени с одновременным движением рук. Упражнение выполняется в медленном и среднем темпе, дыхание — добровольное.
Количество повторений для каждой ноги от 12 до 40 раз при интервальной нагрузке. Продолжительность интервальной тренировки с перерывами на отдых составляет около 4-6 мин, вся процедура интервальной терапевтической гимнастики длится 20-25 мин. Целью интервальной тренировки в этот период лечения является тренировка системы кровообращения пациента и подготовка его к переходу к следующему режиму физических упражнений.
На 4-й неделе болезни в лечебную гимнастику включаются интервальные упражнения в виде повторений одного и того же вида упражнений «стоя и сидя» с фиксированными периодами отдыха. Для выполнения данного упражнения пациент встает в исходное положение, сидит на стуле, руки на коленях, ноги на ширине плеч, слегка изгибает туловище вперед, опирается на колени, а затем возвращается в исходное положение. Упражнение выполняется в медленном и среднем темпе, дыхание — добровольное.
Количество повторений упражнения от 4 до 8 раз при интервальной нагрузке. Продолжительность интервальных нагрузок с перерывами на отдых составляет 4-6 мин, весь курс интервальных лечебных упражнений длится 25-30 мин. Целью интервальных тренировок в этот период лечения является дальнейшее повышение физической нагрузки, адаптация системы кровообращения, вестибулярного аппарата и опорно-двигательного аппарата к повседневным нагрузкам и подготовка к переходу к следующему режиму физических упражнений.
На 5-й неделе болезни в лечебную гимнастику включаются интервальные нагрузки в виде повторений одностороннего упражнения «полуприседание» или «приседание» с фиксированными перерывами в отдыхе. Для выполнения данного упражнения пациент стоит рядом с кроватью или стулом, ноги разделены на ширину плеч, и, удерживая спинку стула, делает небольшие приседания (первая половина недели) или приседания (вторая половина недели), а затем возвращается в исходное положение.
Упражнение выполняется в медленном и умеренном темпе. Дыхание не обязательно. Количество повторений упражнений «приседание наполовину» — от 3 до 8 раз, «приседание» — от 2 до 6 раз в интервальном упражнении. Продолжительность интервальной тренировки с периодами отдыха составляет 4-6 минут, вся процедура лечебных интервальных упражнений длится 30-40 минут. Целью интервальной тренировки на данном этапе лечения является дальнейшая тренировка организма и кровообращения, адаптация к ежедневной нагрузке и подготовка к переходу к следующему режиму физических упражнений.
Показанием к применению интервальной терапии у пациентов с инфарктом миокарда является в целом удовлетворительное состояние. Положительная реакция на раннюю физическую активацию с восстановительными упражнениями в соответствии со стандартными методами.
Противопоказания: Сердечная недостаточность, сердечная аритмия, частые приступы стенокардии, лихорадка, снижение пульсового давления по сравнению с исходным уровнем при выполнении упражнений с первым интервалом, применение бетаадреноблокаторов.
Клинические и инструментальные исследования показывают преимущества этой техники перед традиционными. В частности, эти преимущества проявляются в ускоренной положительной динамике электрокардиограммы и активности ферментов «сердечного профиля», улучшении показателей центрального и периферического кровообращения. Применение интервальной терапевтической гимнастики способствует уменьшению числа осложнений в период физической активности и повышению работоспособности при выписках. Интервальная терапевтическая физкультура не должна считаться единственной доступной, ее основной целью является улучшение периферического состояния за короткое время без значительной перегрузки сердца. Таким образом, это метод выбора, особенно для пациентов с тяжелыми функциональными классами, которые не могут переносить длительные физические нагрузки.
Заключение
Проанализировав литературные источники, следует сделать вывод, что использование статически-динамических физических нагрузок в стационарной фазе реабилитации пациентов, перенесших инфаркт миокарда, является более эффективным и безопасным для этой категории пациентов. Однако не следует забывать, что использование любых нагрузок требует индивидуального подхода к пациенту и постоянного наблюдения за его состоянием.
Список литературы
1. медицинская реабилитация: пособие для врачей / Издание В.А. Епифанова. М.: Медпресс-Информ, 2005. — 328 с., рис. с.23-31.
2 Терапевтическая физкультура : учебник // Епифанов В.А., Мошков В.Н., Антуфьева Р.И. и др. — М.: Медицина, 1987. 528s: С.60-78.
3. в «Последствия инфаркта». Величенко В.К., Величенко Н.В., Советский спортивный издатель, 1990.
4. интервальная лечебная гимнастика у больных с острым крупным очаговым инфарктом миокарда: методические рекомендации / Ганеев Т.Г., Ништут Г.М., Кузнецов О.Ф. — Москва, 1978.
5. изометрические упражнения при заболеваниях органов кровообращения. Темкин Б.И. Москва, 1977 год.
6. реабилитация пациентов с ишемической болезнью сердца. Аронов Д.М., Николаева Л.Ф. — М.: Медицина 1988, с.61-113.
7. В.А. Крыжановский. Эффективность физической подготовки на ранней стадии реабилитации больных с инфарктом миокарда. Врачественное дело №5, 1986 с.48-51.
8. а.л. Сыркин, м.г. Полтавская, а.в. Свет, а.в. Чаплыгин. Интервальная тренировка у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология т. 48 №7, 2008 с.65-71.
9. O. Некоркина, А. Шкребко. Терапевтическая гимнастика в статическо-динамическом режиме у пациентов с острой коронарной патологией в стационарной фазе лечения. В: Кардиология, т. 45 № 5, 2005 с. 48-49.
10 А.З. Алекперов, В.А. Азизов. Использование изометрических и циклических эргометрических тестов и тренировочных упражнений у пациентов с инфарктом миокарда. Кардиология, т.36 №9, 1996 г. стр.71-73.
11. В.М. Алхимович, В.Г. Русецкая и др. Сравнение эффективности различных программ физической реабилитации пациентов с инфарктом миокарда и возможности ее повышения путем включения физической подготовки в стационарную фазу восстановительного лечения. В: Кардиология, том 27, выпуск 1, 1987 г. стр.89-93.
12 Следзевская Н.К., Высоцкая З.М., Чмир В.П., Бугаенко В.В. Эффективность физических упражнений у больных с инфарктом миокарда. Эффективность физических упражнений у пациентов с инфарктом миокарда. В: Кардиология, т. 26 №7, 1986 с. 86-89.
13. Р.Т. Бокебаева. Значение тренировки в изометрическом режиме при реабилитации больных с инфарктом миокарда. Там же, стр. 89-92.
14.Д.М. Аронов, Л.Ф. Николаева, А.А. Крамер. Физическая культура у пациентов с ишемической болезнью сердца: основные успехи и перспективы. В: Кардиология, т. 25 №2, 1985 с. 5-9.
15. В.М. Алхимович, В.Г. Русецкая, М.Д. Рудина, В.Г. Голубев. Терпимость и гемодинамическая поддержка физической активности у больных в ранней фазе острого крупного очагового инфаркта миокарда. Там же. S.11-14.
16.В. Трофимов. Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями — важнейшая задача нашего времени. В: Кардиология, т.22 №11, 1982 с.5-11.
17. Л.Ф. Николаева. Актуальные вопросы реабилитации пациентов с инфарктом миокарда. В: Кардиология, т. 20 №6, 1980 с.5-11.
18. а.Я.Гоффман, а.В.Магнитский, б.а.Поляев, н.а.Шостак. Восстановительное лечение раннего инфаркта миокарда — новый междисциплинарный метод. Лечебная гимнастика и массаж № 2, 2005, с. 34-36.
19 Некоркина О. А., Шкребко А. Н. Метод прогнозирования эффективности статически-динамической физической активности в реабилитации больных с острым инфарктом миокарда. Лечебная гимнастика и массаж №5, 2003 с.31-33.
20. О.А. Некоркина. Терапевтические упражнения в статическом и динамическом режимах у пациентов с инфарктом миокарда, проходящих стационарное лечение. Лечебная гимнастика и массаж №2, 2002 с.24-25.
21 Р.Ф. Кемалов. Эффективность физической реабилитации пациентов с инфарктом миокарда. Паллиативная медицина и реабилитация, № 1, 2006.
22.Величенко В.К., Величенко Н.В., Величенко Е.В. Значение дозированной физической нагрузки в восстановлении больных с инфарктом миокарда. Российский журнал кардиологии, № 1(57), 2006 с.63-70
23 Физиотерапия, бальнеология и реабилитация №2, 2009 с.17-20
