Психодинамика и психоанализ депрессий - Биологическая теория депрессий

Оглавление:

Ссылки на беспрецедентный рост психопатологии и неутешительные прогнозы ВОЗ на ближайшие десятилетия в этой области уже стали привычными, и мы не будем их повторять. Достаточно сказать, что к 2020 году психические заболевания станут основной причиной инвалидности, а униполярная депрессия будет второй по значимости причиной инвалидности после ишемической болезни сердца. Напомню, что всего 10 лет назад, в 1990 году, согласно аналитическим данным Гарвардской школы общественного здравоохранения, ВОЗ и Всемирного банка, униполярная депрессия была лишь четвертой ведущей причиной инвалидности. В начале 20 века в общей популяции насчитывалось 0,15 процента таких пациентов (хотя справедливости ради следует отметить, что тогда учитывались только больничные случаи). Но в 1950-х годах, когда психиатрия уже переросла стены больниц, в популяции было выявлено всего 2-5% пациентов с депрессией. Сейчас, по данным психиатров и психотерапевтов, тех, кто хотя бы раз в жизни пережил настоящий депрессивный эпизод, уже около 30%1, а к концу XXI века риск таких «эпизодов» у европейского населения планеты, по прогнозам, приблизится к 100%! Эта сильная динамика позволяет некоторым авторам говорить о своего рода «эпидемии большой депрессии».
В то же время в современных классификациях психических расстройств депрессия постоянно «дробится», уточняется, переименовывается и становится своего рода «исчезающей» категорией. Вопреки тревожным оценкам и прогнозам психопатологов, в докладе ВОЗ о состоянии здоровья населения мира за 2001 год приводятся другие цифры, а именно: депрессивными расстройствами страдают только 5,8 процента мужчин и 9,5 процента женщин. Такая разительная разница в статистике может быть отчасти связана с тем, что, по оценкам, только 20-25% пациентов с депрессией обращаются за профессиональной помощью1. Я очень мало коснусь современных классификаторов, а сосредоточусь в основном на внутренней картине этого расстройства и подходах к его терапии, обращаясь к тем, кто еще учится и никогда профессионально не сталкивался с этой формой патологии. Поэтому я начну с определения терминов.
Термин «меланхолия» как медицинский термин впервые встречается еще у Гиппократа (V век до н.э.). Русскими эквивалентами этого термина являются: Меланхолия, депрессия, отчаяние и уныние1. Гиппократ был первым, кто ввел понятие меланхолического темперамента.
Впоследствии из девяти типов темперамента, выделенных Клавдием Галеном (III век до н.э.), сохранились только четыре основных: холерик, сангвиник, флегматик и меланхолик (в последнем случае обычно характеризуется как предрасположенный к печали, депрессии, застенчивости и нерешительности).
Но история подходов, основанных на темпераменте, еще не закончена. Вспомните, что слово temperamentum означает «правильное соотношение частей». Согласно гуморальной гипотезе Гиппократа, у меланхолика слишком много «черной желчи» в организме (греч. melanos chole — откуда, собственно, и появился термин).
Затем, уже в наше время, на смену гуморальным теориям на некоторое время пришли и стали очень популярными конституциональные теории, которые также апеллируют к «соответствию частей», но не к внутренним жидкостям (желчь — желчному пузырю, кровь — sanguinus и флегма — phlegma), а к строению тела. Наиболее известная классификация или конституциональная теория темперамента принадлежит Эрнсту Кречмеру (1888-1964).

Биологическая теория депрессий

Биологическая теория депрессии связывает ее развитие с нарушениями нейроэндокринной регуляции, особенно часто норадреналина и серотонина. Действительно, все антидепрессанты направлены на эту «мишень» и в большинстве случаев являются ингибиторами рецепторов, реагирующих на эти нейротрансмиттеры. Уязвимость таких подходов заключается в том, что, как уже говорилось ранее, эмоциональное состояние оценивается как функция мозга. Однако мы исходим из того, что мозг — это такая же сома по отношению к психике, как и любая другая ткань организма, хотя и гораздо более значимая. И такие же психосоматические отношения существуют между психикой и биологическими нейрорегуляторными структурами и механизмами. То есть, депрессия как психологический фактор может изменять нейроэндокринную регуляцию, и, соответственно, наоборот1.
Среди других эндокринных и биохимических факторов, часто упоминаемых в связи с депрессией, — нарушения в системе обмена кальция, гипотиреоз, снижение уровня тестостерона у мужчин и некоторые другие. Хотя, что было первичным — депрессия или эти изменения — всегда остается вопросом. Тем не менее, комплексный подход, диагностика и коррекция, безусловно, необходимы.
Генетический фактор общепризнан, но — преимущественно — для биполярного расстройства (т.е. ТИД). Приблизительно 50% людей с БДР имеют по крайней мере одного родителя с признаками аффективного расстройства. Роль генетики в униполярной депрессии изучена гораздо хуже, и пока нет четких доказательств ее важности.
Небольшое отступление: почему женщин больше?
Этому есть много объяснений. Мы постараемся привести лишь некоторые из них. Гормональные различия уже упоминались (уровень тестостерона), и мы практически опустим их.
Но, безусловно, генетические и гормональные детерминанты, а также распределение ролей в обществе создают ряд фундаментальных различий. Они многочисленны и, вероятно, не до конца изучены.
И при работе с такими пациентами тактика терапевта всегда принципиально иная. Женщину следует терпеливо выслушать, не пытаясь решить ее проблемы за нее, а мужчину следует поощрять больше говорить и выражать свои чувства, в том числе демонстрируя, что терапевт делает то же самое: говорит и выражает свои чувства.
Вопреки распространенному мнению, многие эксперты отмечают, что хотя мужчины более эмоциональны, патерналистская культура заставляет их контролировать свои чувства, за что они расплачиваются более высокой частотой психосоматических патологий. У мужчин лучше развито пространственное и логическое мышление, а у женщин — интуиция и чувство времени. У женщин в 10 раз больше кожных рецепторов, и естественно, что они более настроены на телесность в целом (в отличие от мужчин, которые в основном «настроены» на генитальность). Кроме того, у женщин обоняние в десять раз сильнее, чем у мужчин, а во время менструации — даже в 100 раз. У мужчин лучше зрение, это одна из их эрогенных зон и т.д. Женщины чаще говорят, не думая, а мужчины чаще так себя ведут, хотя и демонстрируют «типично мужское» глубокомыслие (это, конечно, отражается в терапии). Женщины, которые несчастливы в личной жизни, с большей вероятностью будут иметь проблемы в профессиональной сфере. Для мужчин — личные (в том числе семейные и сексуальные) проблемы чаще всего являются следствием профессиональных неудач. Женщинам, чтобы получить полное удовлетворение от сексуальности, нужна в первую очередь близость отношений, а мужчины — в большинстве случаев приходят к близости через сексуальность…..
Кроме того, существуют и другие различия (не менее значимые для психопатологии), обусловленные социальными ролями, навязанными культурой, а также таким особым фактором, как психофизиологический стресс, связанный с беременностью, кормлением грудью, родами и грудным вскармливанием. Послеродовая депрессия не является редким вариантом этого состояния.

Особенности состояния, поведения и деятельности людей в очагах стихийных бедствий и катастроф

Проблема стихийных бедствий и катастроф в последние годы очень волнует ученых всего мира. Однако до сих пор основное внимание исследователей было сосредоточено на изучении их последствий — антропоэкологических, экономических, медицинских, социально-политических и т.д.. Следует признать, что, несмотря на значительное количество достаточно обоснованных данных о механизмах воздействия различных экстремальных факторов и структуре ущерба, особенностях организации спасательных работ и специфике оказания медицинской помощи, психофизиологические аспекты проблемы и, в частности, особенности состояния, поведения и деятельности пострадавших в очаге стихийного бедствия или аварии, пока относятся к числу наименее изученных. В то же время специфика психофизиологического состояния и реакций пострадавших, а также их динамика во времени во многом определяет стратегию и тактику спасательных, медицинских и медико-психологических мероприятий как непосредственно в период катастрофы или аварии, так и за его пределами.
Результаты исследования психофизиологического состояния, психических и поведенческих реакций и деятельности людей, подвергшихся воздействию экстремальных факторов во время землетрясения в Армении (1988) и крушения двух пассажирских поездов в результате взрыва газа под Уфой (1989), обобщены в кратком отчете. В связи со спецификой психофизиологических экспертиз, которые обычно предполагают довольно длительные тесты, и с учетом этических принципов в исследование были включены пострадавшие, которые либо не нуждались в хирургической помощи, либо относились к категории пострадавших с легкой и средней тяжестью травм.
В качестве самостоятельного фактора, присутствующего на первых трех стадиях, необходимо выделить состояние «полной деморализации», которое включает такие «компоненты», как снижение высоких социальных чувств, гражданской ответственности, представлений о долге, взаимопомощи и т.д. Даже такие «статусные» категории населения, как командиры воинских частей, руководящие работники милиции и административных органов, врачи и т.д. » (особенно в Армении) о своих обязанностях и обязательствах только через 3~5 дней после воздействия экстремального фактора, и то только тогда, когда их родственники спасены и находятся вне опасности.
Этот специфический фактор предполагает обязательное срочное введение («высадку») временной (кризисной) администрации, которая должна выполнять все административные и правоохранительные функции, включая борьбу с волной преступности, мародерства и т.д.
Последующая динамика государства и состояние здоровья во многом определялись спецификой действовавших на него экстремальных факторов и полученных поражений. После «психофизиологической демобилизации» (при достаточно высокой индивидуальной вариабельности состояний) наблюдалось достаточно постоянное развитие 4-й стадии — «стадии разрешения» (от 3 до 12 дней). В течение этого периода, по субъективной оценке, настроение и самочувствие постепенно стабилизировались. Однако у абсолютного большинства исследуемых пациентов, согласно полученным данным, сохранялся сниженный эмоциональный фон, ограничение контактов с окружающими, гипомимия (маскообразность лица), снижение интонационной окраски речи, замедленность движений.
Фаза «восстановления» психофизиологического состояния (5-я) начиналась в основном с конца второй недели после воздействия экстремального фактора и первоначально наиболее ярко проявлялась в поведенческих реакциях: активизировалось межличностное общение, нормализовалась эмоциональная окраска речи и мимические реакции, впервые появились шутки, вызывающие эмоциональную реакцию у сотрудников, восстановились мечты большинства респондентов. В физиологической сфере на данном этапе также не наблюдалось положительной динамики.

Психодинамика депрессии. Краткое изложение психоаналитической концепции

В этом разделе вряд ли уместно повторять теорию Фрейда о структурно-динамической организации психики. Я лишь повторю, что все эти структуры — бессознательное, эго или самость как непосредственная репрезентация личности, и суперэго как структура совести или интроецированный родительский образ — являются гипотетическими, но наша практика неоднократно подтверждала, что эти гипотезы соответствуют тому, что мы видим и с чем работаем у наших пациентов.
Когда читатель впервые вступает в контакт с психоанализом, рекомендуется предварительное знакомство (по любому справочнику или словарю) с теорией развития, теорией влечений, теорией объектных отношений и концепциями переноса, психической реальности и нарциссизма…..
Зигмунд Фрейд и Карл Абрахам впервые связали возникновение депрессии с ситуацией потери объекта (преимущественно матери). В результате под влиянием провоцирующих (психологических, физиологических, экологических и т.д.) негативных факторов происходит регресс к более ранним стадиям психосексуального развития, в данном случае — к той самой стадии, на которой возникла патологическая фиксация, в частности — к орально-садистической стадии, когда все младенческое влечение концентрируется на материнской груди — этом первичном и наиболее важном объекте. Давайте вспомним одно из самых известных высказываний Фрейда о том, что у материнской груди встречаются два основных чувства — любовь и голод. Потеря объекта в первую очередь наносит удар именно по этим чувствам (с этой точки зрения — и анорексию, как и булимию, можно рассматривать как своеобразный поведенческий эквивалент или конверсионный вариант депрессии).
В то же время потерянный объект интроецируется в эго, разделяя его как бы на две части: собственное эго пациента и ту часть эго, которая почти полностью отождествляется с потерянным объектом (опять же, обычно это мать), что, в свою очередь, вызывает фрагментацию и потерю энергии эго.
Суперэго реагирует на это, усиливает «давление» на эго (в общепсихологических терминах — на личность), но в результате потери интеграции и дифференциации последнего, эго начинает реагировать на это давление прежде всего как эго потерянного объекта, на который проецируются все негативные и амбивалентные чувства пациента (а «отделенная» часть, принадлежащая собственному эго, обедняется и опустошается). В результате негативные чувства, направленные на потерянный объект (воспринимаемый как коварный, злой или даже подлый), концентрируются на себе.
Несколько слов о термине «объект». В психоанализе объект может означать субъект, часть субъекта (например, частичный объект, такой как материнская грудь), или другой объект (например, пустышка), или часть объекта. Но когда мы используем термин «объект», мы всегда подразумеваем его особую ценность (сначала для младенца, а затем для взрослого). Объект всегда связан с инстинктом или удовлетворением того или иного инстинкта, всегда аффективен (любовь или ненависть), обладает стабильными (по отношению к реальности или психической реальности) свойствами.
Автор понимает, что пока все это очень схематично и непонятно, и сразу отсылает читателя к следующему разделу.

Схема психодинамики депрессии

Как можно схематично описать психодинамику депрессии? Я смог сформулировать 16 позиций, из которых первые 8 можно отнести к бессознательным, а последнюю — к частично сознательной:
А. Бессознательное (механизмы формирования депрессивной реакции):
1) Потеря объекта любви;
2) Формирование реакции на потерю объекта любви;
3) Интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним;
4) Нарушения дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта;
5) Генерация агрессии, направленной на объект, но перенаправленной на себя;
6) Фрагментация и ослабление «я», возможно, разрушение «я»;
7) Потеря способности любить (других и себя), связанная с чувством вины;
8) Переход функций интроецированного объекта от эго к суперэго и превращение последнего в карательную инстанцию.
Б. Частично осознанные (вызванные конкретной психотравмирующей ситуацией):
9) возникновение чувств, связанных с «беспричинной» психической болью;
10) генерализованное обращение всех враждебных чувств (к объекту) на себя;
11) Разрушение катексированного образа себя и своей идентичности;
12) Углубление конфликта с нереалистичными идеалами и ожиданиями эго;
13) Формирование садистско-мазохистских взглядов и установок;
14) Развитие недостаточной самооценки без внешних источников «подпитки»;
15) Снижение общей жизнеспособности личности;
16) вынужденный частичный или полный отказ от деятельности.
В процессе терапии депрессии мы можем найти практически все компоненты ее психодинамики, но четкой последовательности этапов не существует, потому что мы никогда не знаем, какая из патологических психодинамических структур будет реактивирована во время той или иной сессии, или даже во время той или иной части той же сессии. Терапевт должен быть постоянно начеку, чтобы избежать неправильных решений, формулировок или действий. Я не мог и не могу всегда справляться с этим. Но чем чаще я вспоминаю свои промахи и ошибки, тем легче мне работать с такими пациентами.
Хотя в предыдущем параграфе было сказано, что «здесь нет последовательных стадий», попробуем выделить что-то общее, а также довольно осторожно предположить, что инволюция депрессивного процесса в терапии в чем-то повторяет (хотя и в обратном порядке) последовательность нарушений в развитии нормальной психодинамики; в частности, можно выделить следующие стадии в терапии.
1) Вытеснение интроецированного объекта из суперэго и восстановление собственного суперэго пациента с помощью суперэго терапевта;
2) Ослабление садистско-мазохистского отношения и позы;
3) Медленная интеграция и укрепление собственного «я» и идентичности пациента;
4) Восстановление более или менее объективной оценки себя и объекта и (изначально возможной) способности любить других и себя, с одновременным уменьшением чувства вины и его проекции вовне (также на терапевта);
5) Перенаправление агрессии на объект (и временно на терапевта), реагирование на негативный аффект в терапии и плач по этому поводу;
6) «реинтродукция» объекта любви, «отделение» от него и постепенное снятие нарциссической идентификации с ним, что открывает возможность для процессинга;
7) некоторое повышение общей жизнеспособности личности;
8) Формирование дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта;
9) уменьшение конфликта с нереалистичными эго-идеалами и ожиданиями;
10) Приобретение новых объектов любви и привязанности.
Конечно, на каждом из этих этапов терапевт работает в первую очередь с сопротивлениями и защитами пациента.

На странице курсовые работы по психологии вы найдете много готовых тем для курсовых по предмету «Психология».

Здесь темы рефератов по психологии

Читайте дополнительные лекции: